Formulir Pemberian Obat Ranap [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP RS. CITRA MEDIKA DEPOK Nama Pasien Nomer RM Tgl lahir Jenis Kelamin Kamar/ ruangan NAMA OBAT OBAT ORAL



OBAT INJEKSI



INFUS



: : : : : SUBTITUSI DOSIS



Tanggal : Pagi



Tgl masuk Riwayat alergi Nama DPJP TB/BB Diagnosa Tanggal :



Siang Sore Malam Extra



Pagi



: : : : :



Siang Sore Malam Extra



Tanggal : Pagi



JAMINAN: Jam Pemberian Pagi : 06.00-07.00 (Plastik Klip merah) Siang : 13.00-14.00 (Plastik Klip putih ) Sore : 19.00-20.00 (Plastik Klip biru) MLM : 21.00-22.00 (Plastik Klip Hijau) Tanggal :



Siang Sore Malam Extra



Pagi



Siang Sore



LAIN-LAIN (SUPP, INHALASI, OBAT TOPICAL)



KEPALA RUANGAN NAMA PASIEN/KELUARGA



(Plastik Klip merah) (Plastik Klip putih ) (Plastik Klip biru) (Plastik Klip Hijau) Tanggal : Malam Extra