00 Formulir Pemberian Obat [PDF]

Citation preview

NRM : Nama : Tgl.Lahir : Jenis Kelamin :



RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 FORMULIR PEMBERIAN OBAT Nama Pasien Tanggal Masuk Ruang / Kamar No.



: .................................................. : .................................................. : ..................................................



NAMA OBAT ORAL / TOPIKAL



No. Rekam Medis DPJP Diagnosa



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



SO



ML



SO



ML



PG



SI



: .................................................. : .................................................. : ..................................................



TANGGAL :



SO



ML



SO



ML



PG



SI



TANGGAL :



SO



ML



SO



ML



PG



SI



TANGGAL :



SO



ML



SO



ML



PG



SI



TANGGAL :



SO



ML



SO



ML



PG



SI



SO



ML



SO



ML



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No.



NAMA OBAT INJEKSI



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



PG



SI



TANGGAL :



PG



SI



1 2 3 4 5 6 7 8 (Diisi oleh Perawat)



Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas



017/RMHB/2016