10 0 90 KB
NRM : Nama : Tgl.Lahir : Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 FORMULIR PEMBERIAN OBAT Nama Pasien Tanggal Masuk Ruang / Kamar No.
: .................................................. : .................................................. : ..................................................
NAMA OBAT ORAL / TOPIKAL
No. Rekam Medis DPJP Diagnosa
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
SO
ML
SO
ML
PG
SI
: .................................................. : .................................................. : ..................................................
TANGGAL :
SO
ML
SO
ML
PG
SI
TANGGAL :
SO
ML
SO
ML
PG
SI
TANGGAL :
SO
ML
SO
ML
PG
SI
TANGGAL :
SO
ML
SO
ML
PG
SI
SO
ML
SO
ML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No.
NAMA OBAT INJEKSI
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
PG
SI
TANGGAL :
PG
SI
1 2 3 4 5 6 7 8 (Diisi oleh Perawat)
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
017/RMHB/2016