12 0 51 KB
FORMULIR PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP RS. CITRA MEDIKA DEPOK Nama Pasien Nomer RM Tgl lahir Jenis Kelamin Kamar/ ruangan NAMA OBAT OBAT ORAL
OBAT INJEKSI
INFUS
: : : : : SUBTITUSI DOSIS
Tanggal : Pagi
Tgl masuk Riwayat alergi Nama DPJP TB/BB Diagnosa Tanggal :
Siang Sore Malam Extra
Pagi
: : : : :
Siang Sore Malam Extra
Tanggal : Pagi
JAMINAN: Jam Pemberian Pagi : 06.00-07.00 (Plastik Klip merah) Siang : 13.00-14.00 (Plastik Klip putih ) Sore : 19.00-20.00 (Plastik Klip biru) MLM : 21.00-22.00 (Plastik Klip Hijau) Tanggal :
Siang Sore Malam Extra
Pagi
Siang Sore
LAIN-LAIN (SUPP, INHALASI, OBAT TOPICAL)
KEPALA RUANGAN NAMA PASIEN/KELUARGA
(Plastik Klip merah) (Plastik Klip putih ) (Plastik Klip biru) (Plastik Klip Hijau) Tanggal : Malam Extra