Formulir Pemilihan DPJP [PDF]

Citation preview

YAYASAN PAPA MISKIN KEUSKUPAN SUFRAGAN LARANTUKA RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat, Telp./Fax (0383) 2343062 , E-mail : [email protected]



FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: …………………………………………………………….



Umur / TTL



: ………………………/ …....………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………..



Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien : Nama



: …………………………………………………………….



TTL



: ……………………………………………………………..



No RM



: ……………………………………………………………..



Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkanhaltersebutdiatassayamemilihdokter…………………………………sebagaidokt erpenanggungjawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.



Lewoleba, .............................../20



Petugas



....................................... (Tanda Tangan & Nama Terang)



Pembuat Pernyataan



........................................... (Tanda Tangan & Nama Terang)