Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556-2020756 Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: [email protected]



Kode Pos 77482



FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



:



Umur/TTL



:



Alamat



:



Diri sendiri /Suami /Isteri /Ayah /Ibu /Anak /Kakak /Adik /teman /kerabat dari pasien : Nama



:



Tempat/Tanggal Lahir



:



No RM



:



Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa: 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter……………………………………………………… sebagai dokter penanggung jawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Nunukan ,................................... ........... Petugas



....................................... .....................................



Saya yang menyatakan,