16 0 294 KB
YAYASAN PAPA MISKIN KEUSKUPAN SUFRAGAN LARANTUKA RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat, Telp./Fax (0383) 2343062 , E-mail : [email protected]
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: …………………………………………………………….
Umur / TTL
: ………………………/ …....………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………..
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien : Nama
: …………………………………………………………….
TTL
: ……………………………………………………………..
No RM
: ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkanhaltersebutdiatassayamemilihdokter…………………………………sebagaidokt erpenanggungjawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Lewoleba, .............................../20
Petugas
....................................... (Tanda Tangan & Nama Terang)
Pembuat Pernyataan
........................................... (Tanda Tangan & Nama Terang)