Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP [PDF]

Citation preview

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / TTL : Alamat :



Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :



Nama : TTL : No RM :



Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter………………………………………………………sebagai dokter penanggung jawab.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.



Depok, ................................. Petugas



Saya yang menyatakan,



(.......................................)



( ...................................)