Formulir Pendaftaran Anggota BEM 2019-1 [PDF]

Citation preview

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] PERSYARATAN CALON ANGGOTA BEM FKM UNJA 2019-2020 1. Bertakwa kepada Tuhan Yang MahaEsa 2. Mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Anggota BEM FKM UNJA 2019-2020 3. Telah melaporkan IPK yang didapatkan minimal 3,00 4. Mahasiswa aktif minimal semester II 5. Memiliki pengalaman berlembaga dan berorganisasi 6. Memiliki etika yang baik dan sopan 7. Mampu bekerjasama mewujudkan visi misi BEM FKM UNJA 2019-2020 PERSYARATAN ADMINISTRATIF YANG HARUS DIPENUHI OLEH PARA CALON  Pas foto menggunakan almamater berukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar  Foto copy KTM dan kartu identitas sebanyak 1 lembar  Melampirkan foto copy piagam penghargaan dan sertifikat kegiatan (PKK & LKMM wajib)  Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan oleh panitia secara jujur dan dapat dipertanggung jawabkan  Mengisi surat kesediaan menjadi anggota BEM FKM UNJA 2019-2020  Mengisi surat persetujuan orang tua/wali  Membuat grand desain departemen yang dipilih  Membuat motivation letter Nb : 1) Berkas diunduh pada 2) Softfile dikirim ke alamat email [email protected] dalam bentuk zip 3) Hardcopy dibawa saat seleksi wawancara dalam map berwarna merah (laki-laki), dan berwarna hijau (perempuan)



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] DATA CALON ANGGOTA BEM FKM 2019



NAMA LENGKAP



: Btari Zayza Putri



NAMA PANGGILAN



: Tari



NOMER INDUK MAHASISWA (NIM) : N1A117048 FAKULTAS/PRODI



: Kesehatan Masyarakat



SEMESTER



: 4 (empat)



TEMPAT, TANGGAL LAHIR



: Sungai Penuh, 4 Februari 2000



JENIS KELAMIN



: Perempuan



AGAMA



: Islam



IP / IPK



: 3,3



ALAMAT RUMAH/KOS



: Simpang 4 Pertamina Kenali Asam Bawah Pal 7



NO. TELPON PONSEL



: 082282227753



HOBBI



:



MOTTO HIDUP



: Hidup selalu memberimu kesempatan kedua, bersyukurlah untuk hari ini dan lakukan yang terbaik untuk hari esok.



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] RIWAYAT PENDIDIKAN : PENDIDIKAN FORMAL NO NAMA LEMBAGA 1. SDN 001/XI Kota Sungai Penuh 2. SMP Negeri 9 Kota Sungai Penuh 3. SMA Negeri 2 Kota Sungai Penuh 4. Universitas Jambi



KETERANGAN 2012 2014 2017 2017



PENDIDIKAN NON FORMAL NAMA LEMBAGA



NO



KETERANGAN



RIWAYAT NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



& PENGALAMAN ORGANISASI : PENGALAMAN ORGANISASI DAN KEPANITIAAN NAMA ORGANISASI JABATAN KETERANGAN OSIS SMP Bendahara 2012/2013 Osis SMA Anggota 2015/2016 PMI Kota Sungai Penuh 2015 Anggota 2015 PMR SMA Sekretaris 1 2014/2015 Mokes FKM UNJA WaCo Logistik Famgeth FKM UNJA Anggota Konsumsi Rapimwil 1 UNJA Anggota L0



ORGANISASI YANG SEDANG DIIKUTI NO NAMA ORGANISASI 1. IMA Kesmas



: JABATAN Staf Kastrad



KETERANGAN 2018/2019



MOTIVASI MASUK BEM FKM : Karena saya ingin mencoba berorganisasi dilingkup BEM yang baru, dan berorganisasi menurut saya sendiri sangat penting karena dengan berorganisasilah kita dapat mengetahui dan belajar banyak tentang perbedaan suatu pendapat, kenal dengan



banyak



disiplin,



orang,



amanah,



dapat



dan



mengatur



bertanggung



keputusan yang sudah diambil.



waktu jawab



dengan



baik,



dengan



suatu



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] DEPARTEMEN YANG AKAN DI PILIH : A. Keagamaan B. Pemerintahan dalam negri C. Komunikasi dan Informasi (KOMINFO) D. Kewirausahaan E. Sosial dan Lingkungan F. Kajian Strategi dan Advokasi



Pilihan I



: Sosial dan Lingkungan



Pilihan II : Kajian Strategi dan Advokasi



ALASAN MEMILIH DEPARTEMEN : Karena saya menyukai tupoksi dari kedua departemen tersebut.



GRAND DESAIN DEPARTEMEN YANG DIPILIH (dilampirkan) : a. Job Describtion (Deskripsi Kerja) departemen yang dipilih: - Departemen Sosial dan Lingkungan Departemen yang bergerak dalam bidang sosial kemasyarakatan yang selalu tanggap akan adanya isu-isu sosial yang sedang berkembang di kalangan masyarakat dan juga peduli terhadap lingkunga masyarakat sekitar, melakukan pemberdayaan secara berkalanjutan yang aplikatif terhadap warga-warga sekitar yang bertempat tinggal di desa binaan serta tanggap akan kabar buruk dan berita duka yang menimpa keluarga FKM serta memberikan bentuk rasa kepedulian terhadapnya merupakan arahan kerja dari departemen ini. - Departemen Kajian Strategi dan Advokasi Departemen Kajian Aksi Strategis dan Advokasi adalah motor penggerak mahasiswa dalam isu-isu kesehatan baik internal maupun external. Melalui kajian, propaganda, hingga aksinya, departemen ini diharapkan dapat membumikan



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] isu-isu kesehatan yang ada dan dapat dikaji kesehatan tersebut.



isu-isu



b. Visi dan misi departemen Departemen Sosial dan Lingkungan Visi :Terwujudnya keluarga mahasiswa FKM sebagai Inspirasi Gerakan Sosial Kemasyarakatan. Misi : - Membangun energy/semangat dan pergerakan bersama dalam kegiatan sosial masyarakat. - Tanggap terhadap isu-isu sosial kemasyarakatan - Menjadi wadah kaderisasi relawan sosial FKM - Menumbuhkan jiwa semangat dalam memberikan pelayanan/pemicu kepada masyarakat. Departemen Kastrat Visi: Mewujudkan Departemen Kajian dan Aksi Strategis BEM FKM sebagai pencipta iklim kemahasiswaan yang hidup dalam pemahaman isu-isu kesehatan yang berkelanjutan dan kebermanfaatan yang berdampak luas bagi Kesehatan Masyarakat. Misi: - Membangun iklim kemahasiswaan yang hidup di FKM dalam pemahaman isu-isu kesehatan yang diwujudkan melalui gerakan dan program kerja. - Melaksanakan program kerja dengan berkelanjutan dan membangun dengan memperhatikan perkembangan zaman. - Membina relasi dengan berbagai elemen untuk mewujudkan kebermanfaatan yang berdampak luas. c. POA (plan of action) dari program kerja



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] SURAT KESEDIAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap



: Btari Zayza Putri



NIM



: N1A117048



Program Studi



: Kesehatan Masyarakat



Semester



: 4 (empat)



Dengan senantiasa mengharap Ridho Allah SWT, dengan kesadaran diri dan sesuai dengan hati nurani saya, saya menyatakan bahwasanya saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi bagian dari Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat (BEM FKM) Universitas Jambi periode 2019-2020 dan saya SIAP BERKOMITMEN penuh melaksanakan amanat yang saya emban / terima dengan sebaik-baiknya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Jambi,



April 2019



Mengetahui,



ttd



Btari Zayza Putri (NIM. N1A117048) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI



Nama



: Yona Nandita Agrini



Tempat/ Tgl Lahir



: Sungai Penuh/11 Agustus 1996



Alamat



: Mandalo



Pekerjaan



: Mahasiswi



Pendidikan



: S1 Hukum



Pemegang KTP No



: 1572015108960001



Selaku orang tua/wali, dengan ini memberikan persetujuan serta tidak keberatan putra/i saya di bawah ini untuk menjadi anggota BEM FKM UNJA 2019-2020 dengan mengikuti peraturan yang berlaku.



Nama



: Btari Zayza Putri



Tempat/Tgl Lahir



: Sungai Penuh/4 Februari 2000



Semester



: 4 (empat)



Asal Sekolah



: SMA Negeri 2 Kota Sungai Penuh



Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



Jambi,_____ April 2019 Mengetahui, Orang tua/wali ttd (Yona Nandita Agrini)



BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] Contoh Format POA : Planning of Action (POA) BEM FKM UNJA 2019-2020 No



Program Kerja



Bentuk Kegiatan



Tujuan



Sasaran



1



KARAT (Kajian Rutin Departe men Kastrat



Mengkaji isuisu yang ada baik internal/ekst ernal kampus



Anggota departeme n kastrad



2



ADA DBD (Ayo Datang Ada Diskusi Bareng Dekanat)



Diskusi secara terbuka untuk melakukan survey kepuasan mahasiswa FKM terkait isu internal kampus, seperti fasilitas kampus, administrsi, kemahasiswa an dll yang berhubungan dengan kampus langsung Pemberian bantuan, pengembanga n desa, penyuluhan ke sekolahsekolah serta kegiatan lainnya yang dapat dijadikan inovasi baru



Dapat mengetahui dan menambah wawasan tentang permasalah an/isu-isu yang ada baik internal/eks ternal kampus Menambah wawasan dan mendiskusik an penyelesaia n masalah.



3



FKM PEDULI 2019



Untuk membantu meningkatk an kesejahtera an dan meningkatk an derajat kesehatan masyarakat melalui kesadaran untuk hidup bersih dan sehat



Angga ran Dana -



Timeli ne



Sumbe r Dana



PJ



Ruang Lingkup



-



Indikator Keberhasil -an 85%



2019



-



Departem en Kastrat



Mahasiswa FKM UNJA



-



2019



-



80%



-



Kampus FKM UNJA



Msyarakat dan anakanak SD



-



2019



-



85%



-



-