8 0 88 KB
GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202 BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391
FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS GERAKAN PRAMUKA
1.
Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Agama
: ………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Nama Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Agama Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Nomor Telepon / HP
: ………………………………………………………………………………………………………………………
10.
Anak ke
:
Jumlah Saudara: Pa..... orang, Pi..... orang
11.
Golongan Darah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
12.
Sekolah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
13.
Bakat dan Hobby
: ………………………………………………………………………………………………………………………
14.
Hal – hal yang perlu diperhatikan ( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain ) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................
15.
Pengalaman dalam kepramukaan
: Tahun............................. sebagai................................ Tahun............................. sebagai................................ Tahun............................. sebagai................................
16.
Lain – lain ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................
Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali peserta didik,
Garut, …………………………………. 2014 Yang membuat pernyataan,
……………………………………………..
……………………………………………..
GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202 BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391
FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS GERAKAN PRAMUKA
1.
Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Agama
: ………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Nama Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Agama Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Nomor Telepon / HP
: ………………………………………………………………………………………………………………………
10.
Anak ke
:
Jumlah Saudara: Pa..... orang, Pi..... orang
11.
Golongan Darah
: ………………………………………………………………………………………………………………………
12.
Bakat dan Hobby
: ………………………………………………………………………………………………………………………
13.
Hal – hal yang perlu diperhatikan ( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain ) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................
14.
Pendidikan PENDIDIKAN UMUM
15.
TEMPAT
TAHUN TAMAT
TINGKATAN Siaga Penggalang
TINGKAT AKHIR
TAHUN
JUMLAH TKK
Pendidikan Kepramukaan PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
17.
NAMA SEKOLAH
Pengalaman dalam kepramukaan TINGKATAN KEPRAMUKAAN
16.
JENJANG SD SMP
KURSUS/PELATIHAN/PENDIDIKAN
TAHUN
TEMPAT
Lain – lain ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................
GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201 GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202 BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391
Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali peserta didik,
Garut, …………………………………. 2014 Yang membuat pernyataan,
……………………………………………..
……………………………………………..