Formulir Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan Revisi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA (GIZI) A. IDENTITAS …… Nama Pemohon



:



TTL



:



NIK



:



Alamat



:



Telepon / HP



:



Email



:



B. STATUS REGISTRASI Nama Institusi Pendidikan



:



Nomor Ijazah



:



Tahun Lulus



:



Kualifikasi Pendidikan



:



Jabatan



:



STR



:



Masa Berlaku



:



SIP/SIK



:



Masa Berlaku



:



C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN a. Awal b. Kenaikan Jabatan c. Kewenangan Berlaku d. ........................................ Dilingkari a, b, c, d, sesuai dengan yang diusulkan D. PERSYARATAN KREDENSIALING 1. Apakah anda pernah di kredensial sebelumnya ? tuliskan kapan di kredensial terakhir a. Ya



b. Tidak



kredensial terakhir.....



2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjadi kewenangan anda mengerjakan tugas ? a. Ya



b. Tidak



3. Apakah kewenangan klinis anda pernah



a. Dikurangi



b. Dibekukan



c. Dicabut



d. Tidak



4. Apakah anda terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? a. Ya



b. Tidak



Jika Ya, kapan............ 5. Tuliskan program pengembangan profesi/Pelatihan yang anda ikuti



Tahun



Bukti Nomor



Institusi



Kegiatan



Sertifikat



Penyelenggara Kegiatan



Jenis kegiatan



6. Tuliskan kewenangan klinis pekerjaan …………….. yang anda ajukan beserta bukti-bukti pendukung



No



Kewenangan Klinis



Bukti Pendukung



Keterangan



No



Kewenangan Klinis



Bukti Pendukung



Keterangan



E. PERNYATAAN saya menyatakan bahwa segala sesuatu hal yang saya tulis di dalam dokumen ini adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Nama Jelas



: ..........................



Tanda tangan



: ..........................



Tanggal



: ....... ................... 20....



RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com PROSES KREDENSIALING UNTUK TENAGA KESEHATAN LAINNYA (GIZI)



A. IDENTITAS Nama Lengkap



:



Nama Panggil



:



TTL



:



NIK



:



Alamat



:



Unit Kerja



:



B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL NO



NAMA



KUALIFIKASI KHUSUS/



BIDANG



JABATAN



KEAHLIAN



1 2 3 4 5 6 7 8



C. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN Kewenangan klinis yang diberikan kepada setiap Tenaga Nakes Lainnya sesuai dengan jenjang karir dan jabatan, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan pekerjaan teknis ........ yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan ................................di Rumah Sakit Hative Passo. Proses kredensial di mulai dengan benar dalam menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria sebagai berikut : 1. Kompeten 2. Dengan supervisi 3. Belum kompeten



RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com



NO



KOMPETENSI



1



2



3



Keterangan : √ ceklist sesuai dengan kompetensi yang diminta 1. Setuju dengan kewenangan penuh / mandiri 2. Kompetensi memerlukan supervisi 3. Tidak setuju belum kompeten ( kewenangan diluar kompetensinya ) 4. Tidak diberikan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia



4



KETERANGAN



RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com D. REKOMENDASI Ketua Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya



Nama



:……………………………………………………………………………



Tanda Tangan



:…………………………………………………………………………….



Tanggl



:…………………………………………………………………………….



E. PERSETUJUAN Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Nama



: .........................................



Tanda Tangan



: .........................................



Tanggal



: ...........................................



RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com ADMINISTRASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL ......... NAMA PEMOHON



:



BAGIAN



:



NO



KELENGKAPAN ADMINISTRASI



1



Appointment & credetialing



2



Rincian kewenangan klinis



3



Fc ijazah terakhir



4



Fc sertifikat kompetensi



5



Fc STR yang berlaku



6



Fc sertifikat pelatihan



7



SK pengangkatan



8



Fc SIP / SIK yang berlaku



9



Photo ukuran 3x4 latar merah



ADA



TIDAK ADA



KET



TIM KREDENSIAL