Formulir Pengkajian Gizi [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN GIZI Nama Lengkap Ruang No. Rekam Medik



Umur



:



:



Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan ANTROPOMETRI BB sekarang : _________ kg TB : _________ cm TL : _________ cm LILA : _________ cm



Diagnosis :



IMT BB Ideal % BB Ideal LILA/U



: _________ : _________ kg : _________ ( 𝐵𝐵 𝑆𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 / 𝐵𝐵 𝐼𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑥 100) : _________ %



Untuk usia < 20 tahun: BB/U : _________ Persentil TB/U : _________ Persentil BB/TB : _________ Persentil



Penurunan Berat Badan _______ kg Peningkatan Berat Badan ______ kg



STATUS GIZI: NORMAL KURANG BURUK



LEBIH OBESITAS



NILAI LABORATORIUM Albumin ≤ 3,5 mg/dl Hb ≤ 12 g/dl Hct ≤ 39% Trigilserida > 150 mg/dl HDL < 45 mg/dl KESIMPULAN:



GDP < 70 mg/dl atau > 126 mg/dl GD2JPP >200 mg/dl GDS > 200 mg/dl Kolesterol total > 200 mg/dl LDL >100 mg/dl



Ureum > 24-50 mg/dl Kreatinin > 0,8-1,3 mg/dl (lk) Kreatinin > 0,6-1,0 mg/dl (pr) …………………………… ……………………………



FISIK dan KLINIS KESIMPULAN MASALAH SALURAN CERNA Alergi : ……………………. mual muntah diare



RIWAYAT GIZI



KESIMPULAN



PENGKAJIAN GIZI Nama Lengkap



sembelit kesulitan mengunyah kesulitan menelan penurunan nafsu makan



RIWAYAT MAKANAN parenteral total / enteral > 3 hari puasa / makanan cair saja dengan suplemen gizi



Ruang No. Rekam Medik



:



DIAGNOSA GIZI



RENCANA INTERVENSI GIZI



DIIT YANG DIBERIKAN RENCANA MONITORING DAN EVALUASI



MONITORING & EVALUASI Hari perawatan BB Energi (K Kal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr) Fisik Klinis Laboratorium Lain-lain Pengkajian dilakukan oleh



:



Tanggal



:



Tanda tangan



:



SKRINING GIZI DEWASA Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik



Lk / Pr



: MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL UNTUK PASIEN DEWASA



Berat Badan



: …………………kg



TInggi badan



: …………………cm



LILA



: …………………cm STEP 1



Skor



LILA/Umur



IMT kg/m2 >30



0



> 120 %



0



20-30



0



90% - 120%



0



18,5-20



1



70 % - 90%



1



5 hari STEP 4 TOTAL SKOR Tanggal Pengkajian



:



Ahli Gizi Keterangan :



:(



Skor 0



: Resiko Rendah



Skor 1



: Resiko Medium



Skor 2 atau lebih



: Resiko Tinggi



)



2



SKRINING GIZI ANAK Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik



Lk / Pr



: STAMP SCREENING TOOL FOR THE ASSESSMENT OF MALNUTRITION IN PAEDIATRIC UNTUK PASIEN ANAK Langkah Pertama (Diagnosis)



Apakah diagnosis pasien berhubungan dengan gizi? Berhubungan dengan gizi Kemungkinan Tidak berhubungan



Skor



Pertama



Pengkajian Kedua



Ketiga



Pertama



Pengkajian Kedua



Ketiga



3 2 0 Langkah Kedua (Intake Makanan)



Bagaimana konsumsi makanan pasien ?



Skor



Tidak mengkonsumsi makanan Asupan menurun Asupan makanan baik



3 2 0 Langkah ketiga (Berat Badan Dan Tinggi Badan) Menggunakan tabel pertumbuhan anak menggunakan tabel Skor Pertama baku acute centile centil BB dan TB mencapai lebih dari 3 kolom 3 centil BB dan TB mencapai 2 kolom 1 centil BB dan TB mencapai 0-1 kolom 0 Langkah keempat (Rencana Asuhan) Menambahkan skor dari langkah 1 hingga 3 Skor Pertama Resiko tinggi >4 Resiko sedang 2-3 Resiko rendah 0-1 Langkah Kelima (Rencana Asuhan)



Resiko tinggi



Resiko sedang Resiko rendah Tanggal Pengkajian



Ahli Gizi



Pengkajian Kedua



Ketiga



Pengkajian Kedua



Ketiga



-



Melakukan tindakan Mengarahkan pasien untuk mendapat asuhan dari ahli



-



gizi Melakukan monitoring setiap hari Mengevaluasi konsumsi makanan pasien selama 3 hari Mengulang pengkajian gizi 3 hari kemudian Mengulang pengkajian gizi 7 hari kemudian



:



:(



)



SKRINING GIZI LANSIA Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik



Lk / Pr



: Mini Nutrition Assessment Untuk Pasien Lansia



BB : …………… kg TB : …………… cm No Point 1 Penurunan intake makanan berkisar sejak 3 bulan yang lalu akibat kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan ? 0 = Penurunan intake berat



2 = Tidak terjadi penurunan intake



Skor



2



3



1 = Penurunan intake ringan Penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu 0 = Penurunan BB > 3kg



2 = Penurunan BB antara 1 – 3 kg



1 = Penurunan BB tidak diketahui Mobilitas



3 = Tidak terjadi penurunan BB



0 = Hanya berada di kasur atau kursi



2 = Dapat pergi keluar rumah



4



1 = Dapat beranjak dari kasur / kursi namun tidak keluar rumah Stress psikologi atau penyakit akut yang diderita pasien 0 = Iya Masalah neuropsikologi



1 = Tidak



5



0 = Depresi atau dementia berat



2 = Tidak ada masalah neuropsikologi



6



1 = Dementia ringan Index Massa Tubuh 0 = IMT < 19



7



2 = IMT