Formulir Pengkajian Pada Remaja STR Keb PDF [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGKAJIAN PADA REMAJA Tempat praktik



: .............................................................



Tanggal pengkajian



: .............................................................



Jam pengkajian



: .............................................................



A. IDENTITAS/BIODATA REMAJA Nama :



Nama Panggilan



:



TTL



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Suku/Bangsa



:



Agama



:



Pendidikan



:



Kelas



:



Pekerjaan



:



Alamat Rumah



:



Telepon/ Hp



:



B. IDENTITAS/ BIODATA ORANG TUA Nama Ibu



:



Nama Ayah



:



Umur



:



Umur



:



Suku/Bangsa



:



Suku/Bangsa



:



Agama



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Pekerjaan



:



Alamat Rumah



:



Alamat rumah



:



Telepon/ Hp



:



Telepon/ Hp



:



C. Identitas Saudara Kandung No. Nama



TTL/ Umur



Jenis Pekerjaan Kelamin



Keterangan



D. Alasan kunjungan & Keluhan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... E. Kesehatan Reproduksi Remaja Putri 1. Apakah remaja putri sudah mengalami haid : Sudah / Belum 2. Haid pertama kali pada usia : ................. tahun 3. Siklus Haid a. Teratur : Ya / Tidak teratur b. Siklus



........ hari



c. Lamanya ........... hari d. Nyeri saat haid : ya / tidak e. Keluhan lain saat haid : Ada / Tidak ada f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid Minum obat



: Ya / tidak



Minum jamu



: Ya / tidak



Lain-lain, sebutkan



: .......................................................



4. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kebersihan saat haid : Ya / Tidak 5. Apakah saudara pernah mendengar informasi tentang anemia : Ya / Tidak 6. Apakah saudara pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ? 7. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)



: Ya / Tidak



8. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir No. 1. 2. 3. 4. 5.



Kondisi Sulit berkosentrasi pada saat belajar Merasa sering Letih, lelah, lesu, lemah, lalai Mudah sakit Apakah ada minum obat tambah darah ? Apakah meminum obat tambah darah 1 tablet setiap minggu dan 1 tablet selama haid



Ya



Tidak



9. Apakah pernah mendapat Informasi tentang kesehatan reproduksi : Ada / tidak ada 10. Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi kepada : a. Teman



: Ya / Tidak



b. Ibu



: Ya / Tidak



c. Ayah



: Ya / Tidak



d. Saudara Kandung



: Ya / Tidak



e. Keluarga lainnya



: Ya / Tidak



f. Guru



: Ya / Tidak



g. Petugas kesehatan



: Ya / Tidak



h. Pemuka agama



: Ya / Tidak



i. Internet



: Ya / Tidak



j. Lain-lain, sebutkan



: ......................................................



11. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut : a. Sistem reproduksi manusia



: Ya / Tidak



b. Kehamilan



: Ya / Tidak



c. HIV/ AIDS



: Ya / Tidak



d. Infeksi Menular Seksual lainnya



: Ya / Tidak



e. Napza ( Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif) : Ya / Tidak 12. Apakah ada Pelayanan kesehatan reproduksi / wadah atau tempat memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja : Ya / Tidak



13. Apa nama tempat tersebut : a. PIK-R



: Ya / Tidak



b. Puskesmas PKPR



: Ya / Tidak



c. Youth Centre



: Ya / Tidak



d. Lainnya, Sebutkan



: ..............................................



e. Tidak ingat/ tidak tahu



: Ya / Tidak



14. Layanan yang tersedia di tempat tersebut : a. Informasi Kespro



: Ya / Tidak



b. Konseling



: Ya / Tidak



c. Pemeriksaan kesehatan



: Ya / Tidak



d. Pengobatan IMS, Alat/ Cara Kontrasepsi : Ya / Tidak 15. Apakah saudara pernah mengunjungi tempat tersebut



: Ya / Tidak



F. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza 1. Apakah saudara pernah merokok



: Ya / Tidak



2. Apakah saudara perokok aktif



: Ya / Tidak



3. Umur berapa saudara mulai merokok



: Ya / Tidak



4. Apakah di rumah saudara ada yang merokok : Ya / Tidak 5. Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol



: Ya / Tidak



6. Umur berapa saudara minum minuman beralkohol : ................... tahun 7. Apakah saudara pernah mengkonsomsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat berbahaya ) ? : Ya / Tidak



G. Riwayat kesehatan 1. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit ? Ya / Tidak 2. Jika pernah, apa diagnosanya ? .................................. 3. Apakah dirawat di fasilitas kesehatan ? 4. Berapa lama ? 5. Apakah ada riwayat alergi ? Ya / Tidak 6. Jika ada, alergi apa ?



H. Pola kebiasaan sehari-hari 1. Pola nutrisi a. Berapa kali makan dalam sehari : ............. x sehari b. Apakah ada pantangan makanan : Ya / Tidak , bila Ya sebutkan jenis makanannya : ........................................................................................... c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Jenis makanan Nasi Lauk hewani / nabati Sayur Buah Air Putih Susu Makanan cepat saji/ jajanan / Minuman kotak



Ya



Tidak



2. Pola eliminasi Pola BAB : teratur / tidak teratur Pola BAK : .................. x / hari



3. Pola istirahat dan tidur Istirahat siang : Ya / Tidak , berapa lama : ............... jam Tidur malam ................ jam sehari



4. Pola personal hygiene Mandi



: ...................... x / hari



Sikat gigi



: ...................... x / hari



Keramas



: ...................... x / hari



Ganti pembalut saat haid



: ...................... x / hari



Ganti pakaian dalam



: ...................... x / hari



5. Pola latihan dan aktivitas Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari : Apakah melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? ...........................................



DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK



1. Kesadaran umum .............................................................................................................................. 2. Tanda-tanda Vital Respirasi



: .................x/menit



Nadi : ................x/menit



Tekanan darah : .................mmHg 3. BB sekarang



Suhu : ................°C



: ...........kg



TB



: ...........cm



IMT



:



Lila



:



4. Muka Terlihat pucat



: Ya / Tidak



5. Conjungtiva pucat



: Ya / Tidak



6. Telapak tangan terlihat pucat



: Ya / Tidak



7. Kuku terlihat pucat



: Ya / Tidak



8. Payudara ( bila ada keluhan )



: ada benjolan / tidak ada benjolan / tidak



diperiksa PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium



: dilakukan pemeriksaan/ tidak diperiksa



Tanggal



: ............................................



Pemeriksaan Hb



: ...........................g % Palangka Raya,............................



Pembimbing lahan praktik



Mahasiswa



(...........................................) NIP..........................................



(…………………………….) NIM…………………………….



Mengetahui Pembimbing Institusi



(.......................................) NIP...........................................