Formulir Permintaan RONTGEN [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN



RS PRATAMA TELUK KERAMAT Jl. Raya Puringan, Desa Puringan Kecamatan Teluk Keramat Kode Pos 79465



FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nama Tanggal Lahir No. RM No. Urut Ro Ruangan/Unit Diagnosa Ket. Klinis



: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………



Pembiayaan : Umum / JKN-BPJS / Perusahaan……………………….. / Asuransi ………………………….



PEMERIKSAAN YANG DIMINTA (Beri tanda dan keterangan seperlunya) NON KONTRAS o Cranium 3 posisi o Cranium 2 posisi o Water’s o SPN o Thorax AP/Lat o Thorax AP/PA o Thorax RLD o Vertebra ……........................................... o Pelvis o B.N.O o Abdomen 3 posisi o Babygram o ………………………………………….



KONTRAS o Appendicografi o Colon in Loop o …………………………………………..



NON KONTRAS Ekstremitas Atas / Bawah o Clavicula o Shoulder Joint o Humeri o Elbow Joint o Enterbrachi o Wrist Joint o Manus o ………………………………… o Hip Joint o Femur o Art. Genu o Cruris o Ankle Joint o Pedis o Calcaneus o ………………………………… IMEJING LAIN USG o Abdomen o Kepala Bayi o Mammae o Gynaecologis o Testis o ………………………………..



R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R/L R /L



Puringan,…………………… Dokter Pengirim