Formulir Persyaratan Puskesmas Menjadi BLUD [PDF]

Citation preview

FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA



PEMERINTAHKOTA TANGERANG



1



PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN2



PERNYATAAN KESANGGUPANUNTUKMENINGKATKANKINERJA Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ........................................................................................ ..... Jabatan : ........................................................................................ ..... Bertindak : ........................................................................................ untuk ..... dan atas nama Alamat : ........................................................................................ ..... Telepon/Fax. : ........................................................................................ ..... Email : ........................................................................................ .....



3 4 5



6 7



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa .................8 sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Menerapkan standar pelayanan minimal; 2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat; 3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; 4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat. Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun. Tangerang,... Oktober 2015 Mengetahui, Puskesmas ........................... Kepala Dinas Kesehatan



Kepala



Meterai



Tanggal Cap



(namalengkap) NIP................



9



(tandatangan) (tandatangan) (namalengkap) NIP.................



Keterangan: 1diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota 2diisinamaSKPD/UnitKerjayangakan menerapkanPPK-BLUD 3diisinamalengkap. 4diisijabatan selakupimpinanSKPDatauUnit Kerja 5diisiSKPD/UnitKerjayangakan menerapkanPPK-BLUD. 6diisinomortelepon/fax SKPD/UnitKerjayangakanmenerapkan PPK-BLUD. 7diisie-mailSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPKBLUD).8diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPKBLUD).9diisitempat,tanggal, bulandantahunsuratpernyataandibuat.



FORMATPERNYATAANBERSEDIADIAUDITSECARAINDEPENDEN



PEMERINTAHKOTA TANGERANG



1



PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN2



PERNYATAAN BERSEDIADIAUDITSECARAINDEPENDEN Yangbertandatangandibawahini: ..........................................................................................................................................3 Nama : ..........................................................................................................................................4



Jabatan Bertindakuntukda natasnama



: :



Alamat



:



............................................................................................



5



............................................................................................



................................................................................................................................................ 6



Telepon/Fax. : ................................................................................................................................................ 7 E-mail : Menyatakandengansebenarnyabahwauntukmemenuhisalahsatupersyarata nadministrasidalamrangkamenerapkanPolaPengelolaanKeuanganBadanLayananU mumDaerah(PPKBLUD)sebagaimanadiaturdalamPasal18PeraturanMenteriDalamNegeriNomor61Ta hun2007tentangPedomanTeknisPengelolaanKeuanganBadanLayananUmumDaera 8 h,................... bersediauntukdiauditsecaraindependen. Demikianpernyataaninikamibuatdengansebenarnya,denganpenuhkesadara ndanrasatanggungjawabsertatidakadaunsurpaksaandaripihakmanapun. 9



Tangerang,.. Oktober 2015



Kepala Puskesmas ........................ Mengetahui, KepalaDinas Kesehatan (tandatangan)



(namalengkap) NIP.................



Meterai



(tandatangan)



Tanggal Cap



(namalengkap) NIP.................



Keterangan: 1diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota 2diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD 3diisinamalengkap. 4diisijabatanselakupimpinanSKPD/Unit Kerja. 5diisiSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD. 6diisinomortelepon/faxSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD. 7diisiemailSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPKBLUD).8diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmene rapkanPPKBLUD).9diisitempat,tanggal,bulandantahunsurat pernyataandibuat.



FORMATSURATPERMOHONANKEPADAKEPALADAERAHUNTUKMENERAPKANPPKBLUD



PEMERINTAHKOTA TANGERANG



1



PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN2 Nomor Lampiran Perihal



: : :Permohonanuntuk menerapkanPPK-BLUD



Kepada: 3 Yth.Walikota Tangerang ..................................................... di………………….



BerdasarkanketentuandalamPasal19,PeraturanMenteriDalamNegeriNomor61Tahun 2007tentangPedomanTeknis PengelolaanKeuanganBadan Layanan UmumDaerah dengan inikamimengajukanpermohonanuntukdapatmenerapkanPola PengelolaanKeuanganBadanLayananUmumDaerah(PPK-BLUD). Untukmendukungpermohonantersebutbersamainikamilampirkandokumenpersyarata nadministratifsebagaimanayangtercantumdalamPeraturanMenteriDalamNegeridimaksud, yaitu: 1. Pernyataankesanggupanuntukmeningkatkankinerjapelayanan,kinerjakeuangandan manfaatbagimasyarakat; 2. PolaTataKelola; 3. RencanaStrategisBisnis; 4 4. LaporanKeuanganPokokatauprognosa/proyeksilaporankeuangan; 5. StandarPelayananMinimum; 5



6. Laporanaudit/Suratpernyataanbersediauntukdiauditsecaraindependen. Demikianpermohonaninikamisampaikan,atasperkenandanpersetujuannyadiucapka nterimakasih.



Tangerang,... Oktober 20156 Pemohon, Mengetahui, KepalaDINAS KESEHATAN,



KepalaPUSKESMAS ....................................



(tandatangan)



(tandatangan)



(namalengkap) NIP................



(namalengkap) NIP..................



Keterangan: 1 2 3 4 5



diisinamaKota diisinamaSKPD /Unit KerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD pilihsalahsatu. pilih salahsatu diisisalahsatuLaporanaudittahunterakhirataukalaubelum ada,SuratPernyataanbersediauntukdiaudit secaraindependen. 6 diisi,tempat, tanggal,bulandantahunsurat permohonandibuat.



FORMATLAPORANPENDAPATANBLUD 1



PEMERINTAHKOTA TANGERANG PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN2



LAPORANPENDAPATANBLUD......... TRIWULAN …………TAHUN………… NO



URAIAN



ANGGARA NDALAMD PA



REALISASI S/DTRIWU LANLALU



REALISASI TRIWULA NINI



REALISASI S/DTRIWU LANINI



LEBIH( KURANG)



Pendapata nBLUD 1. JasaLayanan 2. Hibah 3. HasilKerjasama 4. PendapatanLai nyangSah Jumlah



Tangerang, ... Oktober 2015 PemimpinBLU Mengetahui, PejabatPengelolaKeuanganDaerah (tandatangan)



D, (tandatangan)



(namalengka



(namalengkap)



p) NIP................



NIP.................



Keterangan: diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota. 2diisinamaBLUD. 3diisitempat,tanggal,bulandantahunsuratpern yataandibuat.4diisiNomorIndukPegawai(bagiP emimpinBLUD yangberasal dariPNS)



3



FORMATSURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB(SPTJ) PEMERINTAHKOTA TANGERANG 1 PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN 2



SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB(SPTJ) SehubungandenganpengeluaranbiayaBLUD......Triwulan....... ..... Tahun.........sebesarRp...........(.........................................................),yang berasaldaripendapatan:JasaLayanan,Hibah,HasilKerjasamadanPendapa tanlain-lainyangsah,adalahtanggung jawabkami. Pengeluaranbiayatersebutdiatastelahdilaksanakandandikelolaberdasarkan sistempengendalianinternyangmemadaidalamkerangkapelaksanaanDPA,d andibukukansesuaidenganStandarAkuntansiyangberlakupadaBLUDdanbuk ti-buktipengeluaranadapadakami. DemikiansuratPernyataaninidibuat untukmendapatkanpengesahanpengeluaranbiayaBLUD.......... Tangerang,... Oktober 2015 3 PemimpinBLUD................... .. (tandatangan) (namalengkap )NIP...............4



Keterangan: 1diisinamaProvinsi/ Kabupaten/Kota 2diisinamaSKPD /Unit KerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD 3diisitempat,tanggal,bulandantahunsuratpernyataantanggungjawabdibuat. 4diisiNomorIndukPegawai(bagiPemimpin BLUDyang berasaldariPNS)



FORMATLAPORANPENGELUARANBIAYABLUD



PEMERINTAH KOTA TANGERANG PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN2 3



LAPORANPENGELUARANBIAYABLUD TRIWULAN …………TAHUN………… NO



A.



B.



URAIAN



ANGGARA NDALAMD PA



REALISASI S/DTRIWU LANLALU



1



REALISASI TRIWULAN



REALISASI S/DTRIWU LANINI



INI



LEBIH(K URANG)



BIAYAOPERASIONAL 1. BiayaPelayanan a. Biayapegawai b. Biayabahan c. Biayajasapelayanan d. Biayapemeliharaan e. Biayabarang&jasa f. Biayapelayananlain-lain 2. BiayaUmum& Administrasi a. BiayaPegawai b. Biayaadministrasikantor c. Biayapemeliharaan d. Biayabarang&jasa e. Biayapromosi f. Biayaumum&adm.lainlain BIAYANONOPERASIONAL a. Biayabunga b. Biayaadministrasibank c. Biayakerugianpenjual anasettetap d. Biayakerugianpenurun annilai e. Biayanonoperasionallai n-lain JUMLAH



Tangerang,..Oktober 2015 PemimpinBLUD4 Mengetahui, PejabatPengelolaKeuanganDaerah (tandatangan)



(Nama lengkap)



NIP................... Keterangan: 1 diisiNamaProvinsi/Kabupaten/Kota 2



(tandatangan)



(namalengkap)



NIP ..............................



diisiNamaBLUD diisiNamaBLUD. 4 diisitempat,tanggal,bulandantahunlaporandibuat. 5 diisiNomorIndukPegawai(bagiPemimpin BLUDyang berasaldariPNS.) 3



5