Formulir Rawat Inap Hewan [PDF]

Citation preview

FORMULIR RAWAT INAP HEWAN



Tanggal :...................................................................................................... Nama Pemilik * :...................................................................................................... Alamat* :...................................................................................................... No. Telp atau Pin BBM :....................................................................................................... Nama Hewan* :....................................................................................................... Jenis Hewan :...................................................................................................... Sinyalemen :....................................................................................................... Perlengkapan yang dibawa *:....................................................................................................... Uang muka* :....................................................................................................... (*wajib diisi: pihak Maros Pet Care hanya akan menghubungi no.telepon, pin BBM, atau alamat yang tertera di atas. Bukan menjadi tanggung jawab pihak Maros Pet Care apabila pemilik atau perwakilan pemilik tidak dapat dihubungi karena tidak mengisi dengan benar)



SURAT PERJANJIAN DAN PERSETUJUAN PENGOBATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemilik atau perwakilan dari hewan yang diidentifikasikan di atas, menyatakan bahwa saya benar/tidak benar (pilih salah satu) beruia delapan belas tahun, dengan ini memberikan persetujuan kepada dokter hewan di Maros Pet Care untuk melakukan pemeriksaan terhadap hewan peliharaan saya. Dokter hewan Maros Pet Care dapat memberikan resep, mengobati, menyarankan rawat inap, dan melakukan tindakan lain yang diperlukan terhadap hewan peliharaan saya setelah sebelumnya diinfomasikan kepada saya selaku pemilik atau perwakilan pemilik hewan Saya memahami bahwa selalu ada resiko dalam segala tindakan dan pengobatan, oleh karena itu saya berhak untuk membicarakan segala hal menyangkut resiko tersebut dengan dokter hewan sebelum prosedur tersebut dimulai dan saya siap menanggung segala resiko atas prosedur yang disarankan tersebut. Jika terjadi hal-hal di luar dugaan yang membutuhkan tindakan penyelamatan darurat dan pihak Maros Pet Care tidak dapat menghubungi saya, maka Maros Pet Care memiliki izin dari saya untuk memberikan tindakan yang tepat dan diperlukan terhadap hewan peliharaan saya. Selain dimana dokter hewan Maros Pet Care akan menginformasikan perkembangan kondisi hewan peliharaan saya, saya juga akan berperan aktif untuk menanyakan baik melalui kunjungan, telepon, atau media penghubung lain. Selanjutnya saya menyetujui bahwa saya selaku pemilik atau perwakilan pemilik hewan akan membawa pulang hewan peliharaan saya setelah mendapat konfirmasi dari pihak Maros Pet Care dan akan membayar keseluruhan biaya yang dikenakan selama perawatan, paling lambat dalam waktu 5 hari setelah menerima pemberitahuan secara lisan maupun tertulis.



Atau apabila saya merasa keberatan dengan kondisi atau biaya yang dibebankan, maka saya akan membicarakan hal tersebut di awal. Pemberitahan tersebut bisa disampaikan ke alamat atau no.telepon yang saya cantumkan pada bagian form ini. Saya menyetujui apabila saya lalai dalam memenuhi tanggung jawab ini, maka pihak Maros Pet Care berhak atas status hewan peliharaan saya selanjutnya. PERHATIAN! Apabila hewan peliharaan tidak diambil atau dikonfirmasi kembali mengenai perpanjangan waktu rawat inap dalam waktu 10 hari setelah masa rawat inap telah dinyatakan selesai oleh dokter hewan Maros Pet Care, maka pihak Maros Pet Care mempunyai kuasa untuk mengatur status kepemilikan baru hewan tersebut. Apabila hewan mengalami kematian, maka mayat hewan tersebut wajib diambil oleh pemilik atau perwakilan pemilik (jika pemilik atau perwakilan pemilik tidak menghendaki untuk dikuburkan), maksimal 1 hari setelah menerima pemberitahuan baik secara lisan maupun tertulis dari pihak Maros Pet Care. Bila mayat hewan tersebut tidak diambil, maka mayat hewan tersebut menjadi wewenang Maros Pet Care untuk dikuburkan.



Makassar, .................20....



Pemilik Hewan



(..........................................)



Dokter Hewan



Resepsionis/Kasir



(......................................)



(..........................................)