Formulir Rujukan Eksternal [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT AL-ROHMAH Jalan Ahmad Yani 37 Jajag –Gambiran – Banyuwangi Telp. 0333 – 397267, E-mail : [email protected]



FORMULIR RUJUKAN EKSTERNAL No



:



Banyuwangi, ……………..….. 20……..



Perihal



: Rujukan Penderita



Kepada Yth…………………………….. di……...…………………….



Dengan hormat, Bersama ini kami menghadapkan penderita: Nama



: ………………………………………………………….……………..…………



No.RM



: …………………………………………………………………………..………



TTL/Umur



: …………………………………… Jenis Kelamin :



Alamat



: ……………………………………………………………………………………



Laki-laki



Dokter yang Merujuk



Perempuan



Tanda Tangan



Nama Dokter : ………………………………………………………………. Unit Kerja



: ………………………………………………………………



Diagnosis Riwayat Penyakit



Keadaan Umum



Pemeriksaan Fisik



Tindakan medik dan terapi yang sudah diberikan



Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu Pemberian terapi terakhir : Terapi :



Pemeriksaan penunjang



Keterangan :



Tanggal ………..…….



Laboratorium



USG



RO



Lainnya



Jam………….



Alasan merujuk



Perawat / Bidan Yang Merujuk Nama Tanda tangan



Nama Petugas Informasi Rujukan



Petugas Yang Menerima Tanda tangan Nama



Keterangan