Formulir Semi Kuantitatif FFQ [PDF]

Citation preview

SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE PETUNJUK MENGISI: a. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu b. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah c. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang Nama : Jenis kelamin: L / P



Nomor Responden : Umur: ___Tahun



Jenis Bahan Makanan



Frekuensi Makan Seberapa sering konsumsi 1 bulan terakhir? Hari Minggu Bulan Tidak Pernah Pangan Sumber Protein Hewani Daging sapi Hati ayam Daging bebek Daging Ayam Telur Ayam Ikan Daging kambing Susu



Berat Badan :____Kg



Tanggal:



Ukuran Porsi Ukuran Sedang 1 potong (35 g) 1 potong (30 g) 1 potong (40 g) 1 potong (40 g) 1 buah (55 g) 1 potong (40 g) 1 potong (40 g) 1 gelas (200g)



Kecil



Sedang



Keterangan (Harga, tempat,dll) Besar



Porsi lain



Daging Babi Ikan Asin Teri Daging asap Udang Pangan Sumber Protein Nabati Kecambah kacang hijau mentah Daun melinjo Kacang mete kupas kulit Kacang hijau Kacang tanah tanpa kulit Kacang merah Tempe kedelai murni Kecambah kacang kedele mentah Susu kedelai Tahu Buah-buahan Jambu Mangga Jeruk Semangka Sayuran Brokoli Wortel Daun Singkong Jagung Kacang panjang



1 potong (40 g) 1 sdm (15 g) 1 potong (40 g) 5 buah (35 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 2 sdm (15 g) 2 sdm (20 g) 2 sdm (15g) 2 sdm (20 g) 2 potong (50 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (200 g) 1 potong (31 g) 1 buah (50 g) 1 potong (100 g) 1 buah (60 g) 1 potong (100 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (50 g) 1 gelas (100 g)



Labu Bayam Merah Bayam segar Kangkung Lainnya Coklat Kopi Havermout Mie Teh Nasi Suplemen zat besi



1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 1 gelas (100 g) 2 potong (20 g) 1 gelas (200 g) 5 1/2 sdm (45 g) 1 mangkuk (70 g) 1 gelas (200 g) 3/4 gelas (100 g)