Formulir Sensus Penduduk [PDF]

Citation preview

FORMULIR SENSUS PENDUDUK ALAMAT KELUARGA SAAT INI 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa Rt/Rw Jalan



: : : : : : KET. TEMPAT TINGGAL



1. Status Kepemilikan Tempat Tinggal 2. Listrik 3. Air Minum Air/Sungai/Air Hujan/Lainnya 4. Jamban 5. Lantai Terluas



: Milik Sendiri/Sewa/Menumpang/Dinas/Lainnya : 1300/450-900/Pln-Tanpa Meteran/Non Pln/Lampu : Isi Ualang/Pam(Pdam)/Pompa(Sumur)/Sumur Timba/Mata : Septic Tank/Non Septictank/Tidak : Keramik/Ubin/Kayu/Bambu/Tanah/Lainnya



DATA PRIBADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



Nama Keberadaan Jenis Kelamin Tanggal Lahir Setatus Hubungan Apakah Beralamat Yang Sama Sejak Kapan Tinggal Di Alamat Yang Sama Apakah Memiliki Akte Suku Agama Setatus Perkawinan Akte Surat Nikah Pendidikan



: : Ada/Meninggal : : : Kepala Keluarga/Suami/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Orang Tua/Famili/ : Ya/Tidak : : : : : Belum/Sudah/Cerai Hidup/Cerai Mati : :



AKTIVITAS YANG BIASA DILAKUKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Bekerja Mengurus Rumah Tangga Sekolah/Kuliah Lainnya Pesiunan Pekerjaan Utama Status Pekerjaan Keluarga



: : : : : : : Berusaha Sendiri/Berusaha Dibantu Pekerja/Buruh/Karyawan/Pekerja



DATA PRIBADI 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.



Nama Keberadaan Jenis Kelamin Tanggal Lahir Setatus Hubungan Apakah Beralamat Yang Sama Sejak Kapan Tinggal Di Alamat Yang Sama Apakah Memiliki Akte Suku Agama Setatus Perkawinan Akte Surat Nikah Pendidikan



: : Ada/Meninggal : : : Kepala Keluarga/Suami/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Orang Tua/Famili/ : Ya/Tidak : : : : : Belum/Sudah/Cerai Hidup/Cerai Mati : :



AKTIVITAS YANG BIASA DILAKUKAN 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Bekerja Mengurus Rumah Tangga Sekolah/Kuliah Lainnya Pesiunan Pekerjaan Utama Status Pekerjaan Keluarga



: : : : : : : Berusaha Sendiri/Berusaha Dibantu Pekerja/Buruh/Karyawan/Pekerja



DATA PRIBADI 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.



Nama Keberadaan Jenis Kelamin Tanggal Lahir Setatus Hubungan Apakah Beralamat Yang Sama Sejak Kapan Tinggal Di Alamat Yang Sama Apakah Memiliki Akte Suku Agama Setatus Perkawinan Akte Surat Nikah Pendidikan



: : Ada/Meninggal : : : Kepala Keluarga/Suami/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Orang Tua/Famili/ : Ya/Tidak : : : : : Belum/Sudah/Cerai Hidup/Cerai Mati : :



AKTIVITAS YANG BIASA DILAKUKAN 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.



Bekerja Mengurus Rumah Tangga Sekolah/Kuliah Lainnya Pesiunan Pekerjaan Utama Status Pekerjaan Keluarga



: : : : : : : Berusaha Sendiri/Berusaha Dibantu Pekerja/Buruh/Karyawan/Pekerja



DATA PRIBADI 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.



Nama Keberadaan Jenis Kelamin Tanggal Lahir Setatus Hubungan Apakah Beralamat Yang Sama Sejak Kapan Tinggal Di Alamat Yang Sama Apakah Memiliki Akte Suku Agama Setatus Perkawinan Akte Surat Nikah Pendidikan



: : Ada/Meninggal : : : Kepala Keluarga/Suami/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Orang Tua/Famili/ : Ya/Tidak : : : : : Belum/Sudah/Cerai Hidup/Cerai Mati : :



AKTIVITAS YANG BIASA DILAKUKAN 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.



Bekerja Mengurus Rumah Tangga Sekolah/Kuliah Lainnya Pesiunan Pekerjaan Utama Status Pekerjaan Keluarga



: : : : : : : Berusaha Sendiri/Berusaha Dibantu Pekerja/Buruh/Karyawan/Pekerja



DATA PRIBADI 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.



Nama Keberadaan Jenis Kelamin Tanggal Lahir Setatus Hubungan Apakah Beralamat Yang Sama Sejak Kapan Tinggal Di Alamat Yang Sama Apakah Memiliki Akte Suku Agama Setatus Perkawinan Akte Surat Nikah Pendidikan



: : Ada/Meninggal : : : Kepala Keluarga/Suami/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Orang Tua/Famili/ : Ya/Tidak : : : : : Belum/Sudah/Cerai Hidup/Cerai Mati : :



AKTIVITAS YANG BIASA DILAKUKAN 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.



Bekerja Mengurus Rumah Tangga Sekolah/Kuliah Lainnya Pesiunan Pekerjaan Utama Status Pekerjaan Keluarga



: : : : : : : Berusaha Sendiri/Berusaha Dibantu Pekerja/Buruh/Karyawan/Pekerja