Formulir Skrining Gizi Awal [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA



UPT PUSKESMAS DTP CIPATUJAH Jl. Raya Cipatujah no. 123. Telp. 082318608719



KECAMATAN CIPATUJAH



FORMULIR SKRINING GIZI AWAL MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST) BAGI PERAWAT Ruang Rawat Nama OS Tanggal Lahir Jenis Kelamin No 1



2



: : : :



No.Medical Record Diagnosis/Penyakit Berat Badan Tinggi Badan



: : : ..........kg : ..........cm



Parameter Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ? Tidak Ya Total Skor Perawat



Skor



0 2 1 2 3 4 2



0 1



Keterangan : Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya



Tidak



Tanggal : Tanda tangan, Dietisien/Ahli Gizi



........ ........