Formulir Standar Teknis PERTEK PBMAL 2021 Penanfaatan Air Limbah Untuk Aplikasi Ke Tanah [PDF]

Citation preview

Lampiran 8. Formulir Standar Teknis PBMAL Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke Tanah



KOP PERUSAHAAN Address perusahaan· Phone perusahaan Email Perusahaan



DATA PEMOHON Nama Perusahaan



:



………………………………………………...........



Jenis Usaha dan/atau Kegiatan



:



………………………………………………...........



NIB



:



………………………………………………...........



KBLI



:



………………………………………………...........



Nomor Regristrasi



:



………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH



Tanggal Registrasi



:



………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH



Layanan



:



Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah *)sesuaikan dengan permohonan



Sub Layanan



:



Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanag*)isilah sesuai dengan permohonan



Jenis Dokumen Permohonan



:



Standar Teknis



Jenis IPAL



:



Limbah Industri / Domestik / Campuran *)Coret yang tidak iperlukan



Permohonan



:



Baru / Perubahan *)Coret yang tidak diperlukan



Nama dan Jabatan Pemohon



:



………………………………………………...........



Nama dan Jabatan Penanggungjawab



:



………………………………………………...........



Nomor Telpon Pemohon



:



………………………………………………...........



Alamat Usaha dan/atau Kegiatan



:



………………………………………………...........



PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum diatas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila keterangan yang tertulis tidak benar. .................,.............................. Materai Tanda Tangan Nama Lengkap Jabatan (dicap perusahaan)



STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH (PBMAL)



I.



STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH 1) Deskripsi Kegiatan a) Jenis dan Kapasitas Usaha dan/atau Kegiatan No.



Nama Produk



Jenis Produk



Kapasitas Produksi Jumlah Satuan



Nama Dagang



TOTAL Proses produksi: batch/kontinyu/keduanya (jelaskan)



b) Jenis dan Jumlah Bahan Baku dan/atau Bahan Penolong yang digunakan No.



Bahan Baku



No.



Bahan Penolong



Kapasitas (Vol/satuan waktu)



Kapasitas (Vol/satuan waktu)



Bentuk Fisik



Sifat Bahan



Cara Penyimpanan



Bentuk Fisik



Sifat Bahan



Cara Penyimpanan



Catatan: Gunakan satuan internasional



c) Proses Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan termasuk kegiatan penunjang yang berpotensi menghasilkan Air Limbah 1. Proses utama dan diagram alir prosesnya Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir. … 2. Proses penunjang (seperti boiler, pengolahan air baku / water treatment, colling tower dan lain-lain disesuaikan kebutuhan) beserta diagram alir proses. Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir. … 3. Jumlah Tenaga Kerja dan Waktu Operasi Jumlah gelombang kerja (shift) .............shift



Jumlah tenaga kerja ..................orang



Jumlah Jam Kerja Produksi Jam / hari



Hari/bulan



Bulan/tahun



Hari/tahun



4. Sumber Air Limbah Sumber Air Limbah



a. Proses produksi



Volume Air Limbah yang Dihasilkan (m3) Hari



Minggu



Bulan



Keterangan



b. Sanitasi alat produksi c. Pencucian bahan baku d. Utilitas - Blowdown boiler - Reject RO - Water treatment plant - Lainnya e. Domestik f. Lainnya - .......................... - .......................... TOTAL 5. Karakteristik air limbah Karakteristik air limbah dapat diketahui dari bahan baku dan bahan penolong yang digunakan dan dari pengujian inlet IPAL. … 6. Neraca air Gambarkan diagram alir neraca air secara balance (seimbang) … 7. Fluktuasi atau kontinuitas produksi dan Air Limbah … 8. Layout Plan Lay out yang menunjukan lokasi masing-masing unit proses/kerja, terutama unit kerja yang menghasilkan air limbah, drainasenya, IPAL, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air Limbah (outfall). lampirkan pada kajian teknis dokumen ini dan beri nama lampiran “Lampiran 1”. … d) Efisiensi Pengggunaan Air Jelaskan efisiensi penggunaan Air dengan adanya pemanfaatan Air Limbah … 2) Baku Mutu Air Limbah … Cantumkan baku mutu yang digunakan 3) Rencana Pengelolaan Lingkungan a) Kapasitas Intalasi pengolahan Air Limbah Kapasitas ditentukan berdasarkan debit dan mutu Air Limbah yang akan diolah (inlet) untuk mendapatkan target Baku Mutu Air Limbah. Kapasitas maksmial IPAL



…… m3/hari



b) Kriteria design setiap unit proses Uraikan kriteria design pada setiap unit proses dan unit operasi yang digunakan. Contoh terdapat pada Lampiran II Permen LHK No. 5 Tahun 2021 (halaman 118 s.d 120). Lampirkan gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama “Lampiran 5”. … c) Proses pengolahan air limbah Deskripsikan mulai dari timbulan Air limbah sampai dengan pemenuhan Baku Mutu Air Limbah yang ditetapkan sebelum digunakan untuk penyiraman dan penyucian. Cantumkan diagram alir proses.



… d) Pengelolaan lumpur dan/atau gas yang dihasilkan Cantumkan diagram alir proses pengelolaan lumpur/gas, deskripsi dan gambar teknisnya atau DED (bila ada). Lampirkan gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama “Lampiran 6” … e) Karakteristik Air Limbah yang akan dimanfaatkan Karakteristik air limbah secara umum serta unsur hara dan mineral yang terdapat dalam air limbah yang dibutuhkan oleh tanaman. … f) Lahan yang dimanfaatkan Jelaskan lokasi pemanfaatan yang menjelaskan luas seluruh lahan yang akan digunakan untuk penyiraman atau pencucian. … g) Karakteristik, jenis dan usia tanam pohon (untuk penyiraman) /benda/barang/objek (pencucian) yang akan dicuci … h) Metode pemanfaatan Air Limbah pada tanah Jelaskan metode penyiraman atau pencucian yang direncanakan … i) Layout Pengolahan Air Limbah Sertakan layout secara keseluruhan mulai dari penerimaan Air Limbah (timbulan air limbah), pengolahan Air Limbah sampai dengan pemanfaatan Air Limbah. … j) Standar Operasional Prosedur Pemanfaatan Air limbah untuk penyiraman SOP menyangkup tata cara jadwal rotasi pengaliran Air Limbah ke tanah, jadwal pembersihan sisa endapan pada tanah yang diaplikasikan dan loog book pemantauan. … 4) Rencana Pemantauan Lingkungan a) Lokasi pengambilan contoh uji Air limbah (outlet) Lokasi Pengambilan Contoh Uji Air No Limbah 1. LS …..o…..’…..” 2.



BT …..o…..’…..” LS …..o…..’…..”



3.



BT …..o…..’…..” LS …..o…..’…..”



Koordinat



BT …..o…..’…..” b) Mutu air limbah yang di pantau Mutu Air Limbah Metode pengambilan contoh uji



Uraian



Satuan -



Keterangan



Parameter yang diuji c) Dosis, Debit dan Rotasi Penyiraman atau volume Air limbah yang digunakan untuk pencucian Penyiraman Dosis Debit Rotasi Penyiraman



Pencucian Volume



Satuan



Keterangan Pencuian



Isilah tabel sesuai peruntukannya, digunakan untuk penyiraman, pencucian atau keduanya. d) Lokasi Sumur Pantau Nama Titik Pemantauan Hulu (Upstream)



Lokasi Sumur Pantau



Koordinat Sumur Pantau LS …..o…..’…..” BT …..o…..’…..” LS …..o…..’…..”



Hilir (Downstream)



BT …..o…..’…..” LS …..o…..’…..” BT …..o…..’…..” e) Mutu air tanah yang dipantau Mutu Air Tanah



Uraian



Satuan



Metode pengambilan contoh uji



Keterangan



-



Parameter yang diuji Kedalaman muka air tanah f) Frekuensi Pemantauan Pemantauan



Frekuensi



Swapantau Air Limbah Inlet Air Limbah



Outlet Air Limbah



Upstream Sumur Pantau



Minimal 6 Bulan Sekali



Downstream Sumur Pantau



Minimal 6 Bulan Sekali



Keterangan Dilakukan sendiri Menggunakan Laboratorium terakreditasi Menggunakan Laboratorium terakreditasi Menggunakan Laboratorium terakreditasi Menggunakan Laboratorium terakreditasi



Pemantauan lain (sesuaikan dengan kajian yang telah dilakukan) 5) Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat Pengendalian Pencemaran Air a) Uraikan unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat …



b) Uraikan rencana dan prosedur tanggap darurat … 6) Internalisasi Biaya Lingkungan Jelaskan prosentase biaya rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan terutama pengendalian pencemaran air terhadap investasi usaha dan/atau kegiatan. Biaya tersebut antara lain: biaya pembangunan, pengoprasian, pemeliharaan, tanggap darurat, pengembangan teknologi dan pengembangan sumberdaya manusia. Total Nilai Investasi Rp. Internalisasi Biaya Lingkungan



Persentase



Nilai Investasi



Biaya Pembangunan



Rp.



Pengoprasian



Rp.



Pemeliharaan



Rp.



Tanggap Darurat



Rp.



Pengembangan Teknologi



Rp.



Pengembangan Sumberdaya Manusia



Rp.



Keterangan



7) Periode Waktu Uji Coba Jadwal pembangunan instalasi pengolahan air limbah dan periode waktu uji coba. Buatlah seperti contoh di bawah ini (Item pelaksanaan dan periode waktu hanya sebagai contoh, sesuaikan dengan rencana pembangunan sampai uji coba IPAL). Pelaksanaan Kegiatan



1



Periode Waktu Pelaksanaan (Tahun 2023) Juli Agustus September Oktober 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



Keterangan



Penggalian Pembuatan pondasi Instalasi IPAL Uji coba Operasi II. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA 1) Struktur Organisasi Tunjukan adanya unit kerja yang menangani pengendalian pencemaran air. … 2) Sumberdaya Manusia Bagian ini menguraikan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan 1 (satu) tahun setelah diterbitkan SLO Kompetensi Penanggung jawab pengendalian Pencemaran Air



Nama



Jabatan



Penanggung jawab operasional pengolahan Air Limbah Kompetensi lainnya sesuai dengan kebutuhan III. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN Sistem Manajemen Lingkungan (SML) disusun berdasarkan kompleksitas Usaha dan/atau Kegiatan. Tata cara penyusunan Sistem Managemen Lingkungan terdapat pada Lampiran IV Permen LHK No. 05 Tahun 2021 (Halaman 176 s.d 178 ). Beberapa Lampiran yang perlu dilampirkan. Urutkan berdasarkan nomor urut lampiran pada tabel dibawah. Mohon untuk tidak mencantumkan lampiran yang tidak diperlukan.



No Lampiran



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Isi Lampiran Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan) Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air Limbah (outfall) LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Upstream 1x LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Downtream 1x Gambar teknis/DED IPAL Gambar teknis/DED Unit Pengelolaan Lumpur (bila ada) LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Inlet* LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Outlet** Log book IPAL*** Manual atau SOP Operasional IPAL **** SOP Tanggap darurat IPAL (yang telah disahkan) ****



Keterangan: - LHU 3 bulan terakhir (3 kali ulangan) bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL * ** *** ****



- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru) - LHU 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya (Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan. - Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru) - Logbook 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya (Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan. - Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru) - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki IPAL - Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)