Formulir VCT [PDF]

Citation preview

FORMULIR REGISTRASI KONSELING DAN TES HIV KEMENKES RI NO REKAM MEDIS



RAHASIA Tahun



Bulan



TanggalKode UPK



No. Urut



NO REGISTER DATA KLIEN ALAMAT KOTA/KABUPATEN JENIS KELAMIN Laki-laki PENDIDIKAN TERAKHIR



UMUR Perempuan



Tidak pernah sekolah PEKERJAAN



SD/sederajatnya



Tidak Bekerja JIKA KLIEN LAKI-LAKI



STATUS PERKAWINAN Kawin Belum Kawin



Tahun



SMP/sederajatnya



Cerai Hidup



SMA/sederajatnya



Cerai Mat



Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya



Bekerja, Jenis Pekerjaan:________________________________________________________



APAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN?



Ya



Tidak



APAKAH DIA HAMIL?



Ya



Tidak



JIKA KLIEN PEREMPUAN JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI JUMLAH ANAK KANDUNG



UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN



Orang Tahun Trimester I KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tdak perlu) PS [ Langsung Tidak Langsung ] Lamanya Gay/LSL Pelanggan PS Pasien TB



Trimester II



Bln/Thn Pasangan Rist



Waria WBP



TANGGAL KONSELING PRA TES HIV (Tgl/Bln/Thn) ALASAN TES HIV



Mumpung grats Merasa berisiko



Dirujuk dari LSM



Lainnya..............



MENGETAHAUI ADANYA TES DARI Ya



(*coret yang tdak perlu)



Tidak Hamil



Bln/Thn



Baru



Untuk bekerja Rujukan............



Lama



Ada gejala tertentu Tes ulang (window periode)



Brosur



Koran



TV



Dokter



Petugas Outreach



Poster



Layanan Konselor



Lainnya..............



Dimana Hasil



Tidak Tahu



Penasun Lamanya Lainnya.............



STATUS KLIEN



Ingin tahu saja Akan menikah



PERNAH TES HIV SEBELUMNYA



Trimester III



Teman



Kapan Non Reaktf



Reaktf



Hr/Bln/Thn



Tidak tahu



Tidak KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tdak perlu) HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO



Ya Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak Anal Seks Berisiko



Ya



Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak



BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK



Ya Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak Transfusi Darah



Ya



Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak



TRANSMISI IBU KE ANAK



Ya Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak Lainnya (sebutkan)



........................... Kapan



PERIODE JENDELA (window periode)



Ya Kapan



Hr/Bln/Thn



Tidak Kesediaan untuk tes



Ya



Hr/Bln/Thn



Tidak



TES ANTIBODI HIV TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn)



JENIS TES HIV



HASIL TES R1



Non Reaktf



Reaktf



Nama Reagen



HASIL TES R2



Non Reaktf



Reaktf



Nama Reagen



HASIL TES R3



Non Reaktf



Reaktf



Nama Reagen



KESIMPULAN HASIL TES HIV



Non Reaktf



Reaktf



Rapid Test



ELISA



Indeterminate



KONSELING PASCA TES TANGGAL KONSELING PASCA TES (Tgl/Bln/Thn) TINDAK LANJUT



Rujuk ke MK



(boleh diisi lebih dari satu) TERIMA HASIL



Rujuk ke RS



Rujuk ke Rehab



Rujuk ke LSM



Datang kembali karena masa jendela



Rujuk ke dokter



Rujuk ke klinik



Rujuk ke klinik TB



Rujuk ke klinik Metadon



Rujuk ke layanan LJSS



ODHA rujuk ARV



Ya



Tidak



SKRINING GEJALA TB



NAMA KONSELOR STATUS KLINIK



Klinik Utama



Klinik Satelit



JENIS PELAYANAN



Klinik Menetap



Klinik Bergerak



Ya



Tidak