Gangguan Hematologi FK [PDF]

Citation preview

GANGGUAN HEMATOLOGI Dr. Resna Hermawati, Sp.PK Instalasi/ SMF Patologi Klinik RSUD Dr.R.Soedjono Selong



GANGGUAN HEMATOLOGI OVERVIEW GANGGUAN HEMOGLOBIN Talasemia Hemoglobinopati Anemia GANGGUAN ERITROSIT Gangguan Membran Sferositosis Ovalositosis Eliptositosis Gangguan Jumlah Anemia Eritrositosis/Polisitemia Keganasan



GANGGUAN LEKOSIT Keganasan Leukemia Limfoma Gangguan Jumlah Lekopenia Lekositosis GANGGUAN TROMBOSIT Gangguan Jumlah Trombositopenia Trombositosis Gangguan Imun Autoimun Aloimun Keganasan



2



HEMATOPOIESIS



3



4



Hematopoiesis = pembentukan sel darah Tempat : • 0-2 bln. - yolk sack • 2-7 bln. - hati, limpa • 5-9 bln. - sumsum tulang



5



Lanjutan hematopoiesis...



Neonatus ( semua sumsum merah tulang ) : tulang pipih, tulang tengkorak, clavicula , sternum, tulang rusuk, vertebra dan tulang pelvis. Dewasa  Vertebra, tulang rusuk, sternum, tulang kepala, tulang pelvis, proksimal dan distal femur.  50% sutul terisi lemak dan dapat diubah jadi tempat hematopoisis .  Pada keadaan tertentu dapat terjadi hematopoisis ekstramedular ( hati , limpa ).



6



ERITROPOIESIS



7



8



8



Proeritroblas • • • • • • • • • • • • •



Ukuran: 15 - 25 m Bentuk: bulat, kadangkadang oval Warna sitoplasma: biru tua dengan halo sekitar inti Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat Tipe kromatin: butir kasar Rasio inti/sitoplasma: tinggi Nukleolus: hampir tak terlihat, relatif besar Distribusi: darah: tidak ada sumsum tulang: < 5% Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000



Catatan: Dua proeritroblas khas terlihat di tengah gambar. Juga, dua eritroblas polikromatik dan dua eritroblas eosinofilik. Satu plasmosit dengan struktur kromatin berbeda dan rasio inti/sitoplasma lebih rendah berbeda dari eritroblas polikromatik di dekatnya 1.proeritroblas 2.normoblas polikromatik 3.normoblas piknotik 4.monosit 5.plasmosit 6.basofil 7.limfosit 8.mielosit neutrofil 9.metamielosit neutrofil 10.promielosit



9



Normoblas basofilik(dini) • • • • • • •



• •



• •



Ukuran: 13 - 18 m Bentuk: bulat, kadang berubah bentuk Warna sitoplasma: biru tua Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat Tipe kromatin: gelap, awal kondensasi Rasio inti/sitoplasma: tinggi Nukleolus: tidak terlihat Distribusi darah: tidak ada ;sumsum tulang: 1 -7% Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000



Catatan: Eritroblas basofilik dini, kromatin mulai memperlihatkan tanda-tanda maturasi dan sitoplasma tidak mengandung halo perinuklear yang nyata. Di samping itu, terlihat 9 eritroblas lain dari berbagai stadium maturasi. 1.normoblas polikromatik 2.normoblas piknotik 3.mielosit neutrofil 4.metamielosit 10 neutrofil 5.neutrofil batang 6.limfosit 7.megakarioblas 8.eosinofil



Normoblas polikromatik (dini) Ukuran: 10 - 15 m Bentuk: bulat, kadangkadang berubah bentuk • Warna sitoplasma: abu-abu • Granularitas: tidak ada • Bentuk inti: bulat • Tipe kromatin: gelap, kondensasi tegas • Rasio inti/sitoplasma: sedang • Nukleolus: tidak terlihat • Distribusi: • darah: tidak ada • sumsum tulang: 2 - 18 % • dari Pewarnaan: MGG Catatan: eritroblas polikromatofilik yang ditunjuk merupakan salah satu 13 prekursor • Perbesaran: x1000 eritroblas yang ada. 1.proeritroblas 2.basofilik normoblast 3.normoblas 11 polikromatik 4.normoblas piknotik 5.metamielosit neutrofil 6.neutrofil batang 7.limfosit • •



Normoblas piknotik • • • • • • • •



Catatan: Anak panah menunjuk satu dari lima eritroblas eosinofilik. 1.normoblas piknotik 2.normoblas polikromatik 3.mieloblas 4.promonosit 5.neutrofil segmen 6.eosinofil 7.neutrofil batang 8.mielosit neutrofil



• • • • • •



Ukuran: 8 - 12 m Bentuk: bulat, sering berubah bentuk Warna sitoplasma: merah jambu atau sama dengan eritrosit Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat Tipe kromatin: kondensasi gelap dan pekat Rasio inti/sitoplasma: rendah Nukleolus: tidak terlihat Distribusi darah: tidak terlihat sumsum tulang: 5 - 15 % Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000 12



Retikulosit



Catatan: Retikulosit yang ditunjuk mengandung granul halus (sisa zat-zat ribonukleat). Dalam gambar ada 6 retikulosit (Pengecatan New Metilen Blue atau BCB –Pengecatan Vital)



• Ukuran: 8 - 12 m • Bentuk: bulat • Warna sitoplasma: pucat • Granularitas: granul tunggal atau multipel, pekat, lembayung • Bentuk inti: tidak ada • Distribusi dalam darah: 0.5 - 1.5 % dari jumlah eritrosit • Pewarnaan: supravital, dengan Cresyl blue • Perbesaran: x 1000 13



Retikulosit



.



Catatan: Sel yang ditunjuk adalah retikulosit yang dengan pewarnaan May-GrunwaldGiemsa Pewarnaan berbeda dengan eritrosit dewasa. Sel yang ditunjuk lebih besar, zona perinuklear tidak ada dan bersifat polikromatik



14



Normosit



• • •



• •



• •



Ukuran: 6 - 9 m Bentuk: bulat Warna sitoplasma: merah jambu atau abu-abu Granularitas: tidak ada Distribusi dalam darah: > 90 % dari eritrosit normal dalam darah Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500 Catatan: Gambar memperlihatkan eritrosit normal terlihat pada bagian slide yang tepat. Hanya sedikit eritrosit yang tumpang tindih, tetapi pada semua sel lain ada halo sentral yang jelas. 15



Mikrosit • • • • •



Ukuran: < 6 m Distribusi: dalam darah :< 10 % dalam darah Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500



Catatan: Eritrosit dalam gambar adalah mikrosit dan diameternya jauh lebih kecil daripada diameter limfosit kecil (10-12 m). Eritrosit bersifat hipokrom. Trombosit normal 16



Makrosit



• •



• •



Ukuran: 9 - 12 m Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: 500 ×



Catatan: Terlihat banyak makrosit (besarnya sebanding dengan limfosit yang terletak di tengah dalam gambar ini. Juga ada 3 sel sasaran (3 target cell), sedikit ovalosit dan trombosit normal. 17



Anisositosis



•



•



• •



Definisi: Terdapat sekaligus mikrosit, makrosit dan normosit dalam darah Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran:: x500 Catatan: Anisopoikilositosis eritrosit. Satu megalosit dan banyak makrosit dan mikrosit. Di antara poikilosit terlihat skistosit dan ovalosit . Limfosit kecil bisa digunakan sebagai pembanding Ukuran 18



Hipokromia



•



Definisi: Pucat berlebihan pada bagian tengah eritrosit, melebihi sepertiga diameternya. Disebabkan hemoglobinisasi yang tidak adekuat • Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal • Pewarnaan: MGG • Catatan: Perbesaran: x500 Kebanyakan sel memperlihatkan halo sangat besar (sel hipokrom), yang mencapai lebih daripada sepertiga diameternya. Hanya sedikit sel yang normosit.



19



Polikromasia •



•



• •



Definisi: teritrosit mengambil pewarnaan basa dan asam sehingga terlihat agak lembayung. Ini disebabkan adanya asam ribonukleat di dalam sel. Sel-sel ini adalah retikulosit. Distribusi dalam darah: < 1.5 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500



Catatan: Polikromasia intensif.. Di dekat sel yang ditunjuk anak panah, 3 sel lainnya memperlihatkan polikromasia . Semua sel ini adalah mikro-, makro atau megalosit dan tidak memperlihatkan zona perinuklear. Dalam perkembangannya ini sesuai dengan Retikulosit. Juga cukup banyak anisositosis dan satu sel dengan basophilic stippling. Trombosit normal. 1. 20 eritrosit polikromatik 2.basophilic stippling



Bahan Eritropoiesis Nutrisi Mineral ( Fe, mangan, cobalt ) Vitamin ( B12, C, B6, B1,asam folat dll ) Asam amino



Faktor perangsang Eritropoitin, tiroksin, androgen Keutuhan jaringan sumsum tulang( microenvironment )



21



Lanjutan hematopoiesis...



Tiroksin meningkatkan kebutuhan jaringan terhadap oksigen. Androgen  Merangsang eritropoitin  Meningkatkan sensitivitas stem cell terhadap eritropoitin.  Mempengaruhi langsung eritropoisis



22



Limfopoiesis • Di organ primer ( sutul , timus ) tak perlu rangsangan • Di organ sekunder ( kelenjar getah bening, limpa,perlu rangsangan antigen. Limfosit T Limfosit B Di sirkulasi darah  15-20% Umur lebih  Resirkulasi + + Rangsangan antigen atipis blast transformation ( sel plasma ) Fungsi seluler humoral 23



Limfopoiesis • Limfoblas • Prolimfosit • Limfosit



24



Limfoblas dalam sumsum tulang



Ukuran: 12 - 18 m Bentuk: bulat, kadangkadang oval Warna sitoplasma: biru, biasanya gelap Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat Tipe kromatin: homogen Rasio inti/sitoplasma: tinggi Nukleolus: terlihat, ukuran kecil atau sedang,lebih terang daripada kromatin, 1sampai 2. Distribusi dalam darah: tidak ada sumsum tulang: < 1 % Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000



Catatan: Yang ditunjuk adalah prekursor limfosit dalam limfonodus dari sumsum tulang. Hampir semua sel yang sedang berkembang adalah dari seri limfopoiesis



25



Limfoblas dalam sumsum tulang Catatan: Sel yang ditunjuk anak panah adalah sel prekursor dari limfosit yang difoto dalam limfonodus sumsum tulang. Hampir semuanya merupakan sel yang sedang berkembang dan termasuk limfopoiesis. 1.mielosit neutrofil 2.promielosit.



26



Limfosit dalam sumsum tulang(1) Ukuran: 10 - 15 m Bentuk: bulat, kadang-kadang oval Warna sitoplasma: biru Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat atau agak oval Tipe kromatin: homogen, padat Rasio inti/sitoplasma: tinggi atau sangat tinggi Nukleolus: tidak terlihat, kadang-kadang hampir tidak terlihat , satu nukleolus kecil Distribusi: darah: 25 - 40 % sumsum tulang: 5 - 20 % Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000 Catatan: anak panah menunjuk salah satu limfosit. Juga ada sel-sel granulopoiesis dan eritropoiesis muda. 1.limfosit 2.normoblas piknotik 3.normoblas polikromatik 4.mieloblas 27 5.promielosit 6.mielosit neutrofil 7.metamielosit neutrofil 8.neutrofil batang.



Limfosit dalam darah tepi Ukuran: 10 - 15 m Bentuk: bulat, kadangkadang oval Warna sitoplasma: biru Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat atau agak oval Tipe kromatin: homogen, padat Rasio inti/sitoplasma: tinggi atau sangat tinggi Nukleolus: tidak terlihat, kadang-kadang hampir tidak terlihat , satu nukleolus kecil Distribusi: darah: 25 - 40 % sumsum tulang: 5 - 20 % Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000 Catatan: Limfosit kecil dalam darah.Juga ada satu skistosit.



28



Limfosit dalam darah tepi Catatan: Limfosit normal besar dengan sitoplasma pucat tanpa granul



29



Limfosit dalam darah tepi Catatan: Limfosit reaktif yang terlihat selama infeksi, khususnya infeksi virus. Namun bisa juga dijumopai dalam darah normal. Terlihat beberapa stomatosit



30



Trombopoiesis • • • • • •



Megakarioblas Promegakariosit Megakariosit Mikromegakariosit Giant platelet Trombosit normal



31



Megakarioblas



32



Promegakariosit



33



Megakariosit



34



Mikromegakariosit



35



Trombosit normal



36



Giant platelet



Lihat ukuran trombosit dibandingkan eritrosit



37



Monositopoiesis • Monoblas • Promonosit • Monosit



38



Monoblas dalam sumsum tulang



39



Promonosit



40



Monosit dalam sumsum tulang



41



Monosit dalam darah tepi



42



Granulositopoiesis



43



44



44



45



45



4



3



2



1



1. mieloblas 2. metamielosit 3. N.Segmen 4. Monosit 46



3



1



4 5



2



1. promielosit 2. Stab.Netrofil 3. Segmented N 4. Eosinofil Mielosit 5. Metamielosit



47



5



1 2



3



3 6



4



3



2 1



X 1. Mielosit, 2. Metamielosit, 3. Stab N, 4. Eosinofil, 5. Normoblas ortokromik, 6. Limfosit



48



2



3



3 4 1



1. Promielosit 2. Mielosit 3. N.Segmen 4. normoblas polikromatofilik . 49



Eosinofil Mielosit (granula halus, homogen)



Eosinofil Segmen (granula halus, homogen, 2 lobus) 50



Basofil (granula kasar, biru, tidak homogen, menutupi inti)



51



Netrofil Batang (Stab) • Sitoplasma merah kebiruan (netral) • Inti sel berbentuk batang • Diameter > ½ atau 2/3 Netrofil Segmen • Sitoplasma merah kebiruan (netral) • Inti sel terdiri dari 2-5 lobus • Terdapat filamen yang menghubungkan antar lobusnya



52



A



Sistem myeloid A. Myeloblast



B. Promyelocyte C. Basophilic myeloccyte D Basophilic metamyelocyte E. Basophilic band F. Basophilic segmented G. Neutrphilic myelocyte H. Neutrphilic metamyelocyte I. Neutrphilic band J. Neutrphilic segmented K. Eosinophilic myelocyte L. Eosinophilic metamyelocyte M. Eosinophilic band N. Eosinophilic segmented



B



C



G



K



D



H



L



E



I



M



F



J



N



53



ANEMIA → gejala/ sindroma : • Hb↓ • PCV ↓ • Jumlah Eritrosit ↓



Hipoksia : Otak - konsentrasi↓,lesu Otot - letih,lelah Kompensasi : - Heart rate↑→kardiomegali - Payah jantung - Prioritas flow (akral dingin)



Pemeriksaan fisik : kepucatan konjungtiva, bibir, dll... 54



Penting ! - Buktikan adanya Anemia (Hb,PCV,Eri) ↓ - Tentukan jenis anemianya



- Tentukan kausa anemianya



55



KLASIFIKASI ANEMIA :



I. Berdasarkan proses/mekanismenya :  Anemia karena gangguan produksi  Bisa pada SIH di sum sum tulang (produksi semua sel darah terganggu (anemia/lekopenia / trombositopenia = pansitopenia) ,  Atau karena hambatan produksi eritropoitin dari ginjal (anemia karena gagal ginjal kronik)  Anemia karena destruksi eritrosit ↑  Pada anemia hemolitik  Anemia karena hilangnya darah (anemia pada perdarahan akut/kronik . 56



Lanjutan klasifikasi anemia...



II. Berdasarkan patofisiologinya :  Anemia karena gangguan pada SIH (Anemia Aplastik)  Anemia Karena Gangguan Proliferasi Normoblast  Bisa karena gangguan metabolisme DNA (pada anemia megaloblastik)  Atau karena sintesis Eritropoetin terhambat pada gagal ginjal kronik



57



Lanjutan berdasarkan patofisiologi...



 Anemia karena gangguan sintesis Hb atau maturasi normoblast (anemia defisiensi Fe, Nutrisi, Protein) atau karena infeksi (bakteri,Virus, jamur, parasit)/radang .  Anemia karena hemolisis (Anemia Hemolitik.  Anemia karena perdarahan akut/kronis.



58



Lanjutan klasifikasi anemia...



III. Berdasarkan morfologi Eritrosit :  Klasifikasi anemia dapat ditentukan dari morfologi eritrosit (Ukuran dan Warna/kepucatan), yaitu dari



pengamatan dibawah Mikroskop atau dengan kalkulasi Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)  Kriteria ukuran: Normositik, mikrositik, makrositik



 Kriteria warna: Normokromik, hipokromik



59



Lanjutan berdasarkan morfologi..



- Menentukan ukuran eritrosit : * ukuran eri dibandingkan dengan inti limfosit kecil : → bila sama = normositik lebih kecil = mikrositik lebih besar = makrositik * Ditentukan dengan MCV(Mean Cell Volume) MCV= PCV/Eri X 1000 (fL) MCV normal = normositik (1 fL=10-12L= 1μm3) MCV < normal=mikrositik Normal : dewasa= 80-100 fL MCV > normal=makrositik Anak ½ Diameter eritrosit = hipokromik



62



CP ≤ 1/3 Diameter eritrosit = normokromik CP> ½ Diameter eritrosit = hipokromik



63



Eritrosit dengan Central Palor(CP)nya → perhatikan perbandingan CP dengan diameter eritrosit 64



 Warna ditentukan dari MCH (Mean Cell Hb) : MCH= Hb/Eri (pg) Normal: dewasa MCH=27-32 pg anak MCH=23-31 pg (1pg=10-12g=1μμg) MCH = normal → normokromik MCH < normal → hipokromik  MCHC(Mean Cell Hb Concentration) : MCHC=Hb/PCV (g/dL) Normal: MCHC = 32-36 g/dL 65



• Klasifikasi Anemia berdasarkan morfologi: I. Anemia Hipokromik-Mikrositik



II. Anemia Normokromik-Normositik III. Anemia Makrositik



66



Gambaran hapusan Hipokromik-Mikrositik 67



Gambaran hapusan Normokromik-Normositik, perhatikan perbandingan ukuran eritrosit dengan inti limfosit kecil .



68



Gambaran hapusan Makrositik, disini tampak oval-makrosit, ciri yang dapat dijumpai pada Anemia Megaloblastik



69



Anemia Hipokromik-Mikrositik



- Semua keadaan yang menurunkan sintesis Hb memberikan gambaran hipokromik-mikrositik . - Anemia Kurang Besi (AKB) adalah penyebab tersering dari kasus anemia dan Anemia Hipokromik-Mikrositik → harus diperhatikan juga kausa lainnya (DD) sebelum menegakkan diagnosis AKB - Differential



diagnosis



:



Talasemia,



Myelodysplactic



syndrome, Anemia Penyakit kronik 70



71



Status Besi Tubuh



• Besi Serum (Serum Iron = SI) • Total Iron Binding Capacity (TIBC) • % Saturasi Transferrin = SI/TIBCx100% • Besi Cadangan : - Hemosiderin → endapan di sum sum tulang / hati → biopsi/aspirasi → tindakan invasif ! - Ferritin → kadar dalam serum > -Tahan panas -Cadangan : utk 3 thn -Kebutuhan relatif sdkt



-Sumber terbatas -Tidak tahan panas -Cadangan hanya 3 bln -Kebutuhan lbh besar



KAUSA DEFISIENSI



KAUSA DEFISIENSI



-Vegetarian (jarang) -Gangg.Fakt.Intrinsik (anemia pernisiosa) -Gastrektomi -Gastritis atropikans -Antokonvulsan, alkohol



-Nutrisi (alkoholik, diet susu kambing) -Prematuritas -Hemodialisis -Reseksi usus -Kehamilan -Antikonvulsan, MTX 82



83



Metabolisme B12 & Asam Folat



84



85



Absorpsi Vit.B12 • B12 diet → dilambung diikat oleh IF (Intrinsic Factor) produk sel parietal) → kompleks IF-B12 → di usus halus (ileum), B12 diserap, IF lepas kelumen • Gangguan IF (gastrektomi,gastritis,Oto-Ab-antiIF atau OtoAbantiparietal) → Absorpsi B12 tak berjalan → gangguan sintesis DNA → (klinis: Anemia Pernisiosa Achlorhydria) • An.Pernisiosa =kelainan otoimun → oto-Ab thdp sel parietal (Anti-IF atau Anti-Parietal) 86



87



Perubahan hematologik Anemia megaloblastik



• Sumsum Tulang : - megaloblastosis - eritropoisis inefektif



• Darah tepi : - Oval makrositosis - Hipersegmentasi netrofil ( 5 sel dgn segmen-5 atau 1 sel dgn segmen-6) 88



- Anemia Megaloblastik , perhatikan sel ovalmakrosit dan hipersegmentasi netrofil .



89



ANEMIA HEMOLITIK



• Umur eritrosit normal = 110-120 hari → destruksi oleh makrofag di sum.tulang & lien . Bila umur eri memendek → produksi eritropoitin dipacu (kompensasi) → kadar Hb dipertahankan → anemia . • Bila destruksi akut atau kronis dengan umur eritrosit yang sangat memendek → kompensasi – → anemia .



90



- Definisi Anemia Hemolitik :



• Yaitu anemia karena umur eritrosit yg memendek akibat destruksi yg ↑ dan tak dapat dikompensasi oleh sum sum tulang . • Peristiwa hemolisis = setiap proses destruksi eritrosit tapi masih dapat dikompensasi oleh sum sum tulang → tidak terjadi anemia .



91



- Daya Kompensasi sum sum tulang :



• Yaitu kemampuan me↑ produksi eritrosit , yaitu sampai 6-8 x normal : - umur memendek ½ → produksi ↑ 2x - umur memendek ¼ → produksi ↑ 4x - umur memendek 1/6 → produksi ↑ 6x - umur memendek 1/8 → produksi ↑ 8x



pe↑ produksi 6-8 x adalah maksimal . • Bila umur eritrosit hanya 20 hari → anemia +. 92



- Pendekatan diagnosis Anemia Hemolitik



1. Buktikan adanya anemia (Hb/PCV/Eri) Bila akut umumnya dapatan, bila kronis karena kelainan herediter . 2. Buktikan adanya hemolisis . 3. Ekstra atau Intravaskular ? 4. Herediter atau dapatan ? 5. Tentukan kausa hemolisis nya .



93



Bukti adanya Hemolisis



1. Peningkatan destruksi eritrosit : - Unconjugated bilirubin (Bilirubin indirek) serum ↑ → Ikterus - Urobilinogenuria - Hb-uria → pada hemolisis intravaskular - Nyeri lien → splenomegali, infark lien - Ulkus tungkai → kelainan intrinsik eritrosit . - Haptoglobin serum ↓↓/neg → hemolisis intravaskular . 94



2. Tanda Kerusakan Eritrosit -



Mikrosferosit, Fragmentosit, Poikilosit Fragilitas Osmotik Eritrosit ↑ Tes Otohemolisis positif Umur eritrosit memendek



3. Tanda Peningkatan Eritropoiesis : - Retikulositosis - Normoblastosis - Hiperplasia Eritropoitik sum sum tulang 95



96



97



98



- Klasifikasi Anemia Hemolitik



1. Anemia Hemolitik Herediter (Intrakorpuskular) - Kelainan membran (sferositosis herediter ,ovalositosis herediter) - Kelainan rantai globin (Talasemia, Hbpatia) - Kelainan sistim ensim (defisiensi ensim G-6PD, defisiensi ensim PK) 99



Sferositosis Herediter :



100



Ovalositosis Herediter :



101



2. Anemia Hemolitik Dapatan (ekstrakorpuskular) : - Karena bahan fisik, kimia - Karena infeksi (bakteri, parasit, virus, jamur) - Karena trauma mekanik (katub jantung buatan) - Karena mekanisme imun (Alloimmune / Autoimmune / Drug-Induced HA



102



• Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun : 1. Alloimmune : Rx transfusi, Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) 2. Autoimmune : Warm/Cold AIHA, Paroxysmal Cold Hb-uria (PCH)



3. Drug-induced HA : tipe penisilin, aldomet, dan stibophen . 103



Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) – pada ibu Rh-neg , hamil dengan janin Rh-Pos , pada kehamilan-I dan ke-II



104



Tes Antiglobulin (Coombs) • Tes Coombs Direk (Direct Antiglobulin Test/DAT) = uji deteksi Ab (IgG) dan atau C3d (komplemen) yg terikat eritrosit .



Tes Coombs Indirek = untuk yg bebas dalam serum . • DAT sering positif pada AIHA .



105



Talasemia : • Yaitu gangguan sintesis rantai-globin tertentu (jumlahnya = kuantitatif) : - defisiensi rantai-globin α → talasemia-α - defisiensi rantai-globin β → talasemia-β - defisiensi Rantai-globin δβ → talasemia-δβ Pada Hb-patia kelainan pada susunan a.a rantai globinnya (kualitatif). 106



107



108



Talasemia-α : • Talasemia-α = kelainan yg disebabkan karena terganggunya produksi/sintesis dari rantai globin-α . • Sintesis rantai globin-α diatur oleh 2 pasang gen-α (4 lokus gen-α) → tergantung dari jumlah lokus yg defek → ada 3 macam Talasemia-α (Tal-α trait , HbH Disease, dan HbBart’s Hydrops Fetalis)



109



Pola gangguan pada Talasemia-α • Defisiensi rantai-α → gangguan sejak janin krn sintesis HbF sudah terganggu . • Defek 1-2 Gen-α = α-trait (klinis baik) • Defek 3 Gen-α = HbH disease (klinis ringan, Hb 10-11 g/dl) → ekses rantai-β → terbentuk tetramer-β4 (HbH) yg membentuk inklusi dlm eritrosit → tampak dgn pengecatan BCB .



110



- Inklusi HbH (β4) pada HbH Disease tampak dengan pengecatan BCB (bedakan dengan retikulosit)



111



• Defek 4 Gen-α (HbBarts’hydrops fetalis) → klinis berat, bayi lahir-mati dengan hydrops karena hipoksia berat . HbBarts = tetramer γ4, karena ekses rantai-γ yang tak mampu membentuk HbF . • Inklusi HbBarts dan HbH mengendap dalam eritrosit → menempel pada membran eritrosit → destruksi di RES/lien → hemolisis . 112



- Talasemia-β : Pola gangguan pada Talasemia-β : - In-utero tdk bermasalah karena HbF masih terbentuk normal oleh rantai-α dan rantai-γ . - masalah mulai timbul saat sintesis HbA (α2β2) terganggu → ekses rantai-α → kompensasi produksi rantai-δ dan γ ↑ → HbA2 ↑ (pada Talasemia-β minor) dan HbF ↑ (pada Talasemia-β mayor) 113



• Pada Talasemia-β mayor :



- anemia berat → perlu transfusi berulang → Fe↑↑ → hemochromatosis - eritropoisis inefektif kronis → hipertrofi sumsum tulang pada anak2 → perubahan bentuk wajah : * Frontal bossing * Hipertrofi os maxillares * Hipertelorism (mata mongoloid) 114



Bentuk delesi rantai-β • Talasemia-β0 : rantai-β tdk terbentuk. • Talasemia-β+ : sintesis rantai-β < Bila heterozigot : klinis tidak terlalu berat Bila homozigot : berat (Cooley’s anemia)



115



- Diagnosis Laboratorik Talasemia : 1. CBC, Hapusan Darah Tepi



2. Elektroforesis-Hb



116



Anemia Aplastik (Hipoplastik) • Anemia berat & fatal karena pe↓ produksi eri/leko/trombo (pansitopenia) akibat gangguan pada SIH (krn radiasi, bhn kimia, obat, atau genetik)



• Bahan2 penyebab aplasia / hipoplasia sum.tulang: - radiasi ion, benzen, sitostatika (6-MP, busulfan), arsen, kloramfenikol,antikonvulsi (fenitoin),analgetik (fenilbutason), DDT, dsb



117



Gejala & gambaran Laboratorium Anemia Aplastik • Lelah, palpitasi, i nfeksi, perdarahan2 • Lab : - pansitopenia - normokromik normositik - sum.tulang ‘dry-tap’, hiposeluler • Prognosis : - jelek, bila usia < 40 thn → transplantasi sum.tulang . 118



Leukemia • • • •



Keganasan sel leukopoitik Hambatan maturasi sel, Proliferasi sel tidak terkendali jumlah sel leukosit abnormal meningkat Infiltrasi sel leukosit immatur / matur di organ : limpa, hati kelenjar getah bening



119



Leukemia Akibat proliferasi yang terus menerus tanpa kendali : 1. Terjadi kenaikan jumlah satu atau beberapa jenis sel darah dalam : - su-tul - sirkulasi darah - jaringan-jaringan tubuh 2. Hambatan pembentukan sel darah lain 3. Gangguan metabolisme 4. Gangguan imunitas 120



Etiologi leukemia • • • • •



Virus Onkogen Radiasi Bahan kimia : benzen, karsinogen Familial Perubahan kromosom (Mutasi Gen Spontan/Idiopatik)



121



Sifat sel leukemia • • • • •



Resirkulasi Tinggal di sirkulasi lebih lama Mengeluarkan bahan yang dapat menghambat proliferasi stem cell normal Dapat berproliferasi di organ lain Proliferasi abnormal salah satu populasi hemopoitik dapat menekan proliferasi populasi hemopoitik yang lain  dapat mengakibatkan : - Anemia  hipoksia - Trombositopenia  perdarahan - Granulositopenia  sepsis



122



Fungsi sel leukemia • • • •



Mobilitas  Metabolisme  Fungsi fagosit terganggu Respon terhadap kemotaksin 



123



Keganasan Hematologi 1. Leukemia akut II. Gangguan mieloprolifertif



III. Gangguan limpoprolifertif IV. Plasma cell dyscrasias 124



Leukemia akut Pemeriksaan laboratorium • Morfologi ( mikroskop sinar) : French – American – British • Sitokimia • Imunologi ( immunophenotyping ) • Sitogenetika



125



LEKEMIA AKUT Semua lekemia akut menunjukkan gejala klinik yang hampir sama, yaitu : 1. Penderita berumur muda atau anak-anak 2. Tampak sakit parah 3. Suhu badan naik 4. Ada tanda-tanda infeksi 5. Perdarahan karena trombopenia 6. Nyeri pada tulang-tulang 7. Pucat lesu karena anemia 126



LEKEMIA AKUT Gambaran laboratorium juga menunjukkan kesamaan, kecuali jenis sel lekemianya : 1. Laju endap darah tinggi 2. Kadar hemoglobin turun 3. Jumlah lekosit tinggi 4. Jumlah eritrosit dan trombosit turun 5. Jumlah retikulosit tetap atau turun 6. Hitung diferensial menunjukkan banyak sel muda atau blast 7. Waktu pendarahan panjang 127



Acute Nonlymphocytic Leukemia ( ANLL ) = Acute Myeloid Leukemia = Acute Myelogenous Leukemia ( AML ) • Acute Myelocytic (= Myeloblastic) Leukemia : tak ada maturasi  AML-MO diferensiasi minimal  AML-M1 dengan maturasi  AML-M2 • Acute Promyelocytic Leukemia = APL  AML-M3 • Acute Myelomonocytic Leukemia = AMMoL  AML-M4 • Acute Monoicytic (= Monoblastic ) Leukemia= AMoL  AML-M5 • Acute Erythroleukemia = AEL  AML-M6 • Acute Megakariocytic Leukemia = AMegL  AML-M7 • ( M8 ): Lekemia basofil akut • Biphenotype ( Mixed Lineage ) Leukemia • Acute Undifferentiated Leukemia 128



129



130



Leukemia Mieloid Akut = Leukemia Mielogenous Akut= Leukemia Non Limfositik Akut ( M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 )



Gambaran klinis : • semua umur, dewasa  anak • kegagalan sutul : anemia  pucat, lemah , dyspneu infeksi / septikemia  panas perdarahan  purpura, perdarahan gusi, saluran cerna , hidung • infiltrasi  ginggiva hipertrofi, ulkus rektum ( M4,M5 ) • DIC ( M3 ).



131



Leukemia Mieloid Akut = Leukemia Mielogenous Akut= Leukemia Non Limfositik Akut ( M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 )



Gambaran laboratorium : anemia : 90% kasus ( normokrom normositer leukosit : pada umumnya, dapat N /   50% mieloblas ( monoton ) kadang - kadang Auer Rod positif hiatus leukemia (+) (tak ada bentuk intermediet ) trombosit  sutul hiperseluler : 75% mieloblas ( bila mieloblas  4 %  ada remisi )



132



Promyelocyte



Myeloblast



133



135



136



137



138



AML M7 139



Acute Lymphocytic Leukemia = Acute Lymphoblastic Leukemia = ALL Klasifikasi FAB ( Morfologi ) : L1 , L2, L3 Klasifikasi berdasarkan Imunologi ( Immunophenotyping )  Surface marker : T-Cell ALL B-Cell ALL Non –T Non-B ALL



140



Lekemia Limfoblas Akut. L1: Lekemia limfoblas akut (sel kecil) L2: Lekemia limfoblas akut (sel besar dan kecil) L3: Lekemia limfoblas akut (sel besar)



141



Leukemia limfoblastik akut ( ALL ) • Klinis • anak  dewasa • Gejala klinis . tampak sebagai akibat anemia , infeksi /sepsis dan perdarahan Dapat terjadi sindroma meningeal ( sakit kepala, mual, muntah, gangguan pengelihatan / odema papil dan kadang kadang perdarahanan Pembengkaan testis Tanda penekanan mediastinal oleh karena infiltrasi 142



Leukemia limfoblastik akut ( ALL ) Gambaran laboratorium ALL : anemia normositer juml. Lekosit biasanya , 50% limfoblas ( ALL-L1 / L2 / L3 ) trombosit  sutul : hiperseluler ,  75% limfoblas.



143



Leukemia limfoblastik akut ( ALL ) Morfologi Ukuran sel Kromatin inti Inti Anak inti Sitoplasma Sitoplasma basofilik Vakuola sitoplasma



L1 kecil halus /bergumpal reguler Kleft dapat + tak tampak tipis sedikit variabel



L2 besar halus unreguler kleft dapat + 1-2 , besar menonjol relatif lebar sedikit variabel



L3 besar halus reguler oval / bulat 1-2, besar menonjol relatif agak menonjol menonjol



144



145



ALL-2



ALL-3



147



ALL-3 ALL-3



148



Gangguan Mieloproliferatif CML Karakteristik CML Varian : Leukemia Eosinofilik Kronik Leukemia Basofilik Kronik Leukemia Neutrofilik kronik Trombositemia esensial



Polisitemia Vera Mielofibrosis idiopatik Leukemia Mielomonositik Kronik jenis proliferatif 149



• Tiga fase CML : Fase kronis ( sebagian besar ) Fase accelerated ( 10% ) Fase blas / blastic crisis ( 10% ).



150



LEKEMIA KHRONIK GRANULOSITIK (CHRONIC GRANULOCYTIC LEUKEMIA)



• • • •



•



Terjadi akibat mutasi somatik sel induk limfohemopoitik pluripotensial . Translokasi kromosom 9 dan 22 [ t (9;22) ]  kromosom Philadelphia kemampuan differensiasi (+). Sel lekemi cepat sekali masuk aliran darah dan selanjutnya ke berbagai organ. Karena sel lekemi menyebar, walaupun jumlah sel lekemia + 1012, masih belum memberi gejala yang berarti.



151



LEKEMIA KHRONIK… CIRI-CIRI : 1. Terjadi pada usia lanjut 2. Perjalanan penyakit perlahan progresif 3. Sering (30%) tanpa gejala/keluhan spesifik 4. Dapat berubah menjadi lekemi akut 5. Terdapat organomegali 6. Jumlah lekosit sangat tinggi (hiperlekositosis) 7. Hb sedikit turun, kecuali stadium akhir 152



LEKEMIA KHRONIK GRANULOSITIK (CHRONIC GRANULOCYTIC LEUKEMIA)



•



• • • • •



Sel lekemi terdiri atas granulosit dari yang termuda (mieloblas) sampai segmen.  semua tahapan maturasi granulosit (+) Pada awal fase khronik jumlah sel blast 5.000/mm3,yang tidak ditentukan penyebabnya. 2. Jumlah limfosit su-tul > 30% dari jumlah sel berinti.



dapat



159



Stadium CLL • 0 : Limfositosis absolut :  15.000 / cmm • I : Stadium 0 + pembesaran kelenjar limfe • II : Stadium I + hepatosplenomegali • III : Stadium II + anemia ( Hb  11 g / dl ) • IV : Stadium III + trombositopenia ( 100.000 / cmm )



160



161



Myelodysplastic syndrome ( MDS ) keganasan heterogen stem cell yang ditandai oleh gambaran dysplastik dan adanya eritropoisis yang tidak efektif.



162



Limfoma ( Limfoma maligna ) • • • •



Jaringan limfoid normal diganti jaringan limfoid abnormal Limfoma Hodgkin khas : sel Reed Sternberg Limfoma non Hodgkin noduler / difus Diagnosa pasti limfoma dengan pemeriksaan jaringan/biopsi ( patologi anatomi )



163



Limfoma ( Limfoma maligna ) Gambaran klinis limfoma Hodgkin • Semua umur ( anak jarang, dewasa muda lebih sering ) • Pria  wanita • Pembesaran kelenjar limfe : tidak nyeri , tidak lunak, asimetris dan terpisah leher : 60 – 70% kasus aksila : 10 – 15% kasus inguinal : 6 – 12 % kasus retroperitoneal : sering mediastinum : 6 – 11 % 164



Limfoma ( Limfoma maligna ) • Anemia normokrom normositer ( sering ) • Bila infiltrasi di sutul ( + ) dapat sebabkan kegagalan sutul disertai gambaran anemia dengan lekoeritroblas • Lekositosis : 1/3 kasus • Lekocyte alkaline phosphatase ( ALP ) :  • Eosinofilia • Stadium lanjut : limfopenia • Jumlah trombosit: permulaan normal, pada stadium lanjut dapat  • LED  • Hiperurikemia • Cell mediated immunity dan antibodi   mudah infeksi 165



LIMFOMA NON HODGKIN Gambaran klinis limfoma Non Hodgkin • Limfadenopati : superfisial, asimetris ,tidak nyeri. • Badan panas, keringat malam, berat badan menurun. • Anemia dan mudah infeksi. • Pembesaran kelenjar orofaring ( 5 – 10% kasus ) sehingga kerongkongan nyeri dan sesak nafas. • Hati dan limpa sering membesar , dapat juga terjadi pada jaringan mesenterika , kulit dan otak.



166



References 1. Greer JP, Arber DA, Lader B, et al. Wintrobe`s clinical hematology. 13th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 2. Ichtman MA, kaushansky K, Prchat JT, Levi MM, Burns LJ, Armitage JO. Williams manual of hematology. 9th edition. New York: McGrawhill Education; 2017. 3. Bain BJ, Bates I, Laffan MA. Dacie and Lewis practice hematology.12th edition. London : Elsevier; 2017. 4. Keohane EM, Smith LJ, Walenga JM. Rodak`s hematology clinical principles and applications. 5th edition. St. Louis : Elsevier Sanders;2016. 167



Complete Blood Count



169