Gout Athritis [PDF]

Citation preview

1



GOUT ATHRITIS



1. DEFINISI



Gout



adalah



penyakit yang disebabkan penimbunan



kristal



monosodium



urat



monohidrat



di



akibat



jaringan adanya



supersaturasi asam urat. Gout



ditandai



peningkatan dalam artritis



dengan



kadar



serum, gout



urat



serangan akut,



terbentuknya tofus, nefropati gout dan batu asam urat.



Tofus adalah nodul berbentuk padat yang terdiri dari deposit kristal asam urat yang keras, tidak nyeri dan terdapat pada sendi atau jaringan. Tofus merupakan komplikasi kronis dari hiperurisemia akibat kemampuan eliminasi urat tidak secepat produksinya. Tofus dapat muncul di banyak tempat, diantaranya kartilago, membrana synovial, tendon, jaringan lunak dan lain lain.



2. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI Arthritis gout lebih sering terjadi pada lak - laki dibandingkan perempuan, puncaknya pada dekade ke-8. Di Indonesia, arthritis gout terjadi pada usia yang lebih muda, sekitar 32% pada pria berusia kurang dari 34 tahun. Pada wanita, kadar asam urat umumnya rendah dan meningkat setelah



2



usia menopause. Prevalensi arthritis gout di Bandungan, Jawa Tengah, prevalensi pada kelompok usia 15-45 tahun sebesar 0,8% meliputi pria 1,7% dan wanita 0,05%. Di Minahasa (2003), proporsi kejadian arthritis gout sebesar 29,2% dan pada etnik tertentu di Ujung Pandang sekitar 50% penderita rata – rata telah menderita gout 6,5 tahun atau lebih setelah keadaan menjadi lebih parah.



3. ETIOLOGI Penyebab



hiperurisemia



dan



gout



dapat



dibedakan



dengan



hiperurisemia primer, dan sekunder. Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab lain. Hiperurisemia primer terdiri dari kelainan molekuler yang masih belum jelas dan hiperurisemia karena adanya kelainan enzim spesifik. Hiperurisemia kelainan molekular yang belum jelas terbanyak didapatkan yaitu 99% terdiri dari hiperurisemia karena underexcretion (80 – 90%) dan overproduction (10 – 20%). Underexcretion kemungkinan disebabkan karena faktor genetik dan menyebabkan



gangguan



pengeluaran



hiperurisemia. Hiperurisemia



AU,



sehingga



menyebabkan



primer karena kelainan enzim spesifik



diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas dari enzim phoribosylpyro-hosphatase (PRPP) synthetas. Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia atau gout yang disebabkan oleh penyakit lain atau penyebab lain, seperti penyakit glycogen storage disease tipe I, menyebabkan hiperurisemia yang bersifat automal resesif, glycogen storage disease tipe III, V, VI akan terjadi hiperurisemia miogenik. Hiperurisemia sekunder tipe overproduction disebabkan penyakit akut yang berat seperti pada infark miokard, dan status epileptikus.



3



4. PATOFISIOLOGI Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau



penurunan eksresi asam urat, ataupun



keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut :



Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). 1. Jalur De Novo Melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribose-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme



4



inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan Jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenine, guanine, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase (APRT).



Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolism purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Pada penyakit gout – arthritis, terdapat gangguan keseimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi : 1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal 3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) 4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin



Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal.



5



Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.



Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktifitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu



6



mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.



Penimbunan urat



dan



serangan



kristal yang



berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi / tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (Kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblast, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.



5. DIAGNOSIS A. Gambaran Klinik 1) Stadium Hiperurisemia Asimtomatik Nilai normal asam urat serum pada laki - laki adalah 5,1 kurang kebih 1,0 mg/dl dan pada perempuan adalah 4,0 kurang 1,0 mg/dl. Nilai - nilai ini meningkat sampai sampai 9 - 10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala - gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Pada umumnya hiperurisemia



7



secara tidak sengaja ditemukan pada saat melakukan



medical



cek-up. Hanya 20% dari



pasien



hiperurisemia asimtomatik berlajut



yang menjadi



serangan gout akut. Keadaan hiperurisemia



juga



dapat



berlangsung



seumur



hidup



tanpa



menimbulkan gejala.



2) Stadium Atritis Gout Akut Pada tahap ini terjadinya a1itan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Arthritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda - tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat – obatan, alcohol, atau stress emosional. Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera. Sendi sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari - jari tangan dan lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 10 sampai 14 hari. Perkembangan dari serangan gout akut umumnya mengikuti serangkaian



peristiwa



sebagai



berikut.



Mula



-



mula



terjadi



hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan didalam sekeliling sendi - sendi. Mekanisme terjadinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum jelas dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sebuah



8



trauma local atau rupture toffi (timbunan natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat local. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi



pengendapan asam urat diluar serum. Kristalisasi dan



penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal - kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal - kristal urat dan memicu mekanisme respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari



penambahan



timbunan kristal serum. Tofi akan tampak seperti benjolan kecil (nodul) dan berwarna pucat. Tofi baru ditemukan pada kadar asam urat 10 – 11 mg/dl. Pada kadar >11mg/dl pembentukan tofi menjadi sangat progresif atau cepat sekali. Tofi juga bisa menjadi koreng atau ulserasi atau perlukaan dan mengeluarkan cairan kental seperti kapur yang mengandung kristal MSU. 3) Stadium Interkritik Tidak terdapat gejala - gejala pada masa ini, yang dapat belangsung dari beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang dari satu tahun jika diobati. 4) Stadium Gout Kronik Timbunan asam urat yang bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak. Serangan akut atritis gout dapat terjadi dalam tahap ini tofi terbentuk pada masa kronik akibat insolubilitas relative asam urat. Awitan dan ukuran tofi secara proporsional mungkin berkaitan dengan kadar asam urat serum. Bursa



9



olekranon tendon achilles permukaan extensor lengan bawah bursa infrapatellar dan heliks telinga adalah tempat - tempat yang sering dihinggapi



tofi.



Secara



klinis ini mungkin sulit dibedakan dengan nodul reumatik. Pada masa kini tofi jarang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat. Gout



dapat



merusak ginjal, sehingga ekskresi



asam



urat



bertambah buruk. Kristal kristal asam urat dapat terbentuk interstitum medulla papilla dan pyramid, sehingga ginjal asam urat juga dapat terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout. Batu biasanya berukuran kecil bulat dan tidak terlihat pada pemerikasaan radiografi.



B. Gambaran Radiologi 1) Foto Konvensional (X-Ray) Foto polos dapat digunakan untuk mengevaluasi gout, namun temuan umumnya baru muncul setelah minimal 1 tahun penyakit yang tidak terkontrol. Bone scanning juga dapat digunakan untuk memeriksa gout, temuan kunci pada scan tulang adalah konsentrasi radionuklida meningkat di lokasi yang terkena dampak.



10



Pada fase awal temuan yang khas pada gout adalah asimetris pembengkakan di sekitar sendi yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Pada memiliki



pasien



beberapa



yang episode



yang menyebabkan arthritis gout pada sendi yang sama daerah berawan dari opacity meningkat dapat dilihat pada plain foto.



Pada tahap berikutnya, perubahan tulang yang paling awal muncul. Perubahan tulang awalnya muncul pada daerah sendi pertama metatarsophalangeal (MTP). Perubahan ini awal umumnya terlihat di luar sendi atau di daerah juxta-artikularis. Temuan ini antara-fase sering digambarkan sebagai lesi menekan-out, yang dapat berkembang menjadi sklerotik karena peningkatan ukuran.



Pada gout kronis, temuan tanda



yang



tophi



interoseus



banyak. Perubahan lain terlihat pada radiografi polos film pada penyakit stadium akhir adalah ruang yang menyempit serta deposit kalsifikasi pada jaringan lunak.



11



Perubahan radiologi hanya terjadi setelah bertahun - tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada sendi MTP pertama, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, sendi lainnya juga terlibat. Film polos dapat memperlihatkan: 



Efusi dan pembengkakan sendi







Erosi : hal ini cenderung memberikan penampakan “punched out”, yang berada terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan.







Tofi : mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak dan sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan.



Dan



tofi



intraoseus



dapat



membesar



hingga



menyebabkan destruksi sendi.



Atritis gout tampak sclerosis dan penyempitan ruang terlihat di sendi metatarsophalangeal pertama, serta pada sendi interphalangeal keempat.



12



Atritis gout nampak erosi (panah) terlihat sepanjang margin medial caput metatarsophalangeal pertama pada pasien dengan gout.



2) Pemeriksaan USG



USG metatarsaophalangeal pertama nampak avascular kistik (edema) dengan serpihan didalam.



3) Pemeriksaan CT-Scan



13



Tampak deposit asam urat dikedua sendi metatarsophalangea pertama kaki kiri dan kanan, serta pengendapan urat di beberapa sendi pada kaki dan sendi pergelangan kaki.



CT - Scan 3D volume - rendered dari kaki kanan pasien dengan gout kronis, menunjukkan deposit tofi yang luas (divisualisasikan dengan warna merah) - terutama pada sendi phalangeal pertama metatarsal, midfoot dan tendon achilles. (a) tampak dari dorsal (b) tampak dari lateral



14



4) Pemeriksaan MRI



A. Potongan axial - formasi dengan hyposignal - tophus (panah) pada metatarsalphalangeal pertama dengan erosi tulang (bintang) B. Potongan axial T2 - nampak lesi dengan hypersignal (panah) dan erosi tulang (bintang) C. Potongan sagital - nampak lesi (panah)



C. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan Asam Urat Darah Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada penderita gout didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah. Hiperurisemia jika kadar asam urat darah diatas 7 mg/dl. Kadar asam urat normal dalam serum pria diatas 7mg% dan 6 mg% pada perempuan. Kadar asam urat dalam urin juga tinggi 500 mg%/l per 24 jam. Sampai saat ini, pemeriksaan kadar asam urat terbaik dilakukan dengan cara enzimatik. 2) Pemeriksaan Kadar Ureum Darah dan Kreatinin Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada penderita gout didapatakan kadar urea darah normal 5 - 20mg/dl. Kadar kreatinin darah normal pria 0,6 – 1,3 mg/dl dan 0,5-1mg/dl pada perempuan.



15



3) Aspirasi Cairan Sendi Merupakan gold standar untuk diagnosis gout. Jarum diinsersikan ke dalam sendi untuk mengambil sampel/jaringan. Pemeriksaan untuk menemukan adanya kristal MSU.



16



DAFTAR PUSTAKA



Araig Sandy. Patofisiologi Gout Artritis. William Lober, MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD, Eugene Hardin, MD, John Halamka, MD, Jonathan Adler, MD, editors. Available from URL; http://www.emedicine.com/emerg/topic41.htm.



Djoko, W. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi kelima. Penerbit FK UI, Jakarta. Sjamsuhidajat, Wing de Jong, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2th ed. Jakarta. Buku Kedokteran EGC; 2002.