Hiperglikemia Pada Kegawatdaruratan Anak PDF [PDF]

Citation preview

HIPERGLIKEMIA PADA KEGAWATDARURATAN ANAK Nurnaningsih



Tujuan pembelajaran : 1. Memahami patofisiologi hiperglikemia pada anak sakit kritis. 2. Memahami efek hiperglikemia pada anak sakit kritis. 3. Memahami dan mampu melakukan tatalaksana hiperglikemia. 4. Memahami pemantauan selama tatalaksana hiperglikemia. 5. Mampu menatalaksana hipoglikemia akibat terapi insulin.



Pendahuluan Hiperglikemia pada kegawatdaruratan pertama dinyatakan oleh Claude Bernard pada abad ke 19. Awalnya dianggap bahwa hal tersebut merupakan respon adaptif. Meningkatnya kadar glukosa darah bermanfaat untuk memberikan energi yang cukup untuk melawan stres yang terjadi sehingga tidak perlu dilakukan intervensi. Pada tahun 2001 Van den Berghe menyatakan bahwa kadar glukosa darah yang tinggi berbahaya dan kontrol glukosa secara ketat akan memperbaiki luaran pada keadaan sakit kritis​1​. Peningkatan kadar glukosa darah sampai mencapai 15 mmol/L (270 mg/dL) selama 5 jam berhubungan dengan terjadinya peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi seperti IL-6, IL-18 dan TNF α​2​. Pada anak sakit kritis, insidensi hiperglikemia berkisar antara 16,7% - 75%. Hiperglikemia merupakan faktor risiko penting terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas pada anak​3,4,5​. Etiologi hiperglikemia pada anak sakit kritis bersifat multifaktorial dimana respon neuroendokrin terhadap stres dan resistensi insulin memegang peranan penting. Srinivasan (2004) dalam penelitiannya menyatakan 1



bahwa terdapat hubungan antara waktu terjadinya, lamanya, dan intensitas hiperglikemia dengan angka mortalitas pada anak sakit kritis​6​. Branco (2005) menyatakan adanya hubungan antara hiperglikemia dengan peningkatan mortalitas pada anak dengan syok septik​7 . Hiperglikemia pada anak dengan syok septik berkorelasi dengan mortalitas dan luaran yang jelek. Angka mortalitas sebesar 71,4% terjadi pada pasien dengan kadar gula darah ≥178 mg/dL​8,9​. Branco (2005) dalam penelitiannya terhadap 57 anak dengan syok septik menyatakan hanya 7% yang mempunyai kadar gula darah normal (60-110 mg/dL) dan 51% mempunyai kadar gula darah >178 mg/dL. Pasien yang meninggal mempunyai kadar gula yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang hidup​10​. Kontrol terhadap tingginya kadar gula darah merupakan bagian dari tatalaksana pasien sepsis berat, namun demikian beberapa penelitian menunjukkan bahwa kontrol ketat kadar gula tidak memperbaiki mortalitas akibat sepsis maupun syok septik​11​. ​Surviving Sepsis Campaign 2012 merekomendasikan pemberian insulin sebagai kontrol terhadap hiperglikemia dengan target 110-180 mg/dL​12​. Tabel. Nilai kadar glukosa darah pada anak Kadar glukosa darah (mg/dL) Normal Neonatus 0 – 1 tahun 1 – 16 tahun Hiperglikemia Puasa (batas atas ) Random Hipoglikemia berat Neonatus



30 – 60 50 – 80 70 – 100



WHO : 110 > 150



< 30



2



1 bulan – 16 tahun



< 40



WHO : World Health Organization



Dikutip dari : Klein GW et al. Hyperglycemia in the pediatric intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:187-92​15 ​. Patofisiologi Hiperglikemia​4​ : 1. Perubahan biokimia yang terjadi karena sakit gawat. Sebagai sumber energi pada anak normal adalah glukosa. Glukosa dapat berasal dari sumber endogen yaitu dari glikogenolisis dan glukoneogenesis atau dari sumber luar. Glukosa dimetabolisme menjadi karbondioksida, air dan ATP atau dikonversi menjadi lemak dan disimpan sebagai glikogen. Pada anak dengan sakit gawat peningkatan sekresi hormon glukagon, kortisol dan epinefrin yang mengakibatkan terjadinya lipolisis di jaringan lemak yang menghasilkan asam lemak bebas dan gliserol, proteolisis di otot skelet yang menghasilkan asam amino dan glikolisis di jaringan perifer yang menghasilkan laktat dan piruvat. Gliserol, asam amino, laktat dan piruvat akan meningkatkan glukoneogenesis yang mengakibatkan peningkatan produksi glukosa di hepar (​Gambar​ 1)​13​.



3



Gambar 1​: Stres hiperglikemia pada sakit gawat​13 2. Resistensi insulin hepar Resistensi insulin di hepar dan perifer (misalnya otot skelet dan jaringan adiposa) merupakan penyebab hiperglikemia. Resistensi insulin hepar mengakibatkan glukoneogenesis tidak dapat ditekan, resistensi insulin perifer mengakibatkan penurunan konsumsi glukosa oleh jaringan perifer. Resistensi hepar terhadap umpan balik pengaturan insulin mengakibatkan hepar tidak dapat mengontrol kenaikan kadar glukosa darah. Sebagai respon terhadap insulin dan meningkatnya kadar glukosa darah maka terjadi proses glikolisis dan glikogenesis dimana glukosa akan diubah menjadi glukosa 6 pospat oleh enzim ​Hepatic glucokinase (​hexokinase 4). Pada keadaan normal aktifitas glukokinase ditekan oleh peningkatan konsentrasi glukosa 6 pospat. Selama sakit gawat ​hepatic 4



glucokinase tidak dipengaruhi oleh pemberian insulin dari luar, sementara juga terjadi resistensi insulin hepar, akibatnya kapasitas hepar dalam menurunkan glukosa dari darah menjadi terbatas. 3. Disfungsi pankreas Pada anak dengan sakit gawat (misalnya kombinasi disfungsi respirasi dan kardiovaskuler, sepsis karena meningokokus) terdapat penurunan konsentrasi C-peptida dalam 48 jam pertama perawatan sebagai indikasi terdapatnya disfungsi sel beta pankreas yang disebabkan oleh beberapa faktor termasuk adanya peningkatan sitokin pro inflamasi, katekolamin dan glukokortikoid sehingga menyebabkan terjadinya hiperglikemia​14​. 4. Pengaturan glukosa transporter. Glukosa transporter (GLUT) 1, GLUT-2 dan GLUT-3 merupakan protein membran yang mengangkut glukosa kedalam sel tanpa keterlibatan insulin. Mereka terdapat pada hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal, endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron. Selama sakit kritis terjadi peningkatan zat-zat tersebut menyebabkan masuknya glukosa ke dalam sel dan bersifat toksik. Pada sel imun, hiperglikemia merusak kemampuan lekosit melakukan fagositosis dan menurunkan fungsi komplemen sehingga menurunkan efektifitas fungsi imunitas. GLUT-4 merupakan protein membran yang mengangkut glukosa ke dalam sel hanya bila ada insulin. Zat ini terdapat pada jantung, otot skelet dan jaringan adiposa. Pada anak yang sakit gawat produksi GLUT-4 menurun, menurunkan konsumsi glukosa dan menyebabkan hiperglikemia. Pemberian insulin dari luar meningkatkan produksi GLUT-4 pada otot skelet dan jaringan adiposa sehingga mengurangi 5



hiperglikemia. Tidak seperti ​hepatic hexokinase yang tidak terpengaruh oleh insulin, ​hexokinase 2 ​pada otot skelet dan jaringan lemak pada anak sakit gawat dengan hiperglikemia jumlahnya meningkat sesudah pemberian insulin dari luar dan hexokinase 2 ini mengubah glukosa menjadi glukosa-6-posphat melalui proses fosforilasi.



Beberapa kondisi dengan hiperglikemia 4​​ : 1. Trauma. Hiperglikemia dijumpai pada lebih dari 80% anak sesudah mengalami trauma berat. Adanya hiperglikemia persisten (>150 mg/dL) dalam minggu pertama merupakan prediktor terhadap mortalitas pada anak dengan trauma kepala yang berat. 2. Luka bakar. Hiperglikemia didapatkan pada >50% anak yang mengalami luka bakar. Terdapat peningkatan risiko kematian 7 x lipat pada anak dengan luka bakar ≥ 40% pada kadar glukosa >140 mg/dL. Pada anak dengan luka bakar didapatkan aktifitas hipermetabolik dan resistensi insulin yang lebih lama dan lebih berat dibandingkan trauma yang lain. Resistensi insulin di hepar bisa berlangsung sampai 3 tahun. Pemberian insulin akan memperbaiki sensitifitas insulin. 3. Pembedahan kardiovaskuler. Insidensi hiperglikemia pada anak dengan kelainan jantung bawaan setelah menjalani operasi masih tinggi. Tingginya kadar glukosa serta lama terjadinya hiperglikemia berhubungan dengan insufisiensi ginjal, infeksi bakteri, gangguan syaraf pusat, peningkatan mortalitas, peningkatan lamanya pemakaian ventilator mekanik sehingga mempengaruhi lama rawat di ruang perawatan intensif. 4. Syok septik. 6



Hiperglikemia pada anak dengan syok septik berkorelasi dengan mortalitas dan luaran yang jelek. Angka mortalitas sebesar 71,4% terjadi pada pasien dengan kadar glukosa darah ≥178 mg/dL, dan peningkatan kadar glukosa darah pada 24 jam kedua hari perawatan berhubungan dengan pemakaian inotropik yang lebih lama, insidensi nekrosis kulit yang lebih tinggi dan peningkatan kebutuhan terapi ​renal replacement​. Hiperglikemia yang terjadi diakibatkan karena produksi insulin yang tidak efisien bukan karena resistensi insulin seperti yang terjadi pada dewasa​15​. Penyebab hiperglikemia pada kegawatdaruratan anak​16​: -



Adanya infeksi atau inflamasi akibat peningkatan hormon counterregulation Pemberian kalori secara berlebihan dari nutrisi enteral maupun parenteral Pemberian obat-obatan seperti kortikosteroid, simpatomimetik, dan imunosupresan (misalnya ​cyclosporin​, ​tacrolimus​)



Efek hiperglikemia pada anak sakit gawat​17 ​: -



-



-



Dalam waktu singkat dapat mempengaruhi keseimbangan cairan (glukosuria dan dehidrasi), fungsi imun, dan dapat memicu terjadinya infeksi. Berhubungan dengan kelainan fungsi lekosit (adhesi granulosit,kemotaksis,fagositosis, gangguan respirasi dan pembentukan superoksida, serta kematian intrasel). Kegagalan aktifitas komplemen, menghambat opsonisasi Lipolisis dan respirasi anaerob Peningkatan produksi ROS (​Reactive Oxygen Species)​ a. ROS berpotensi menyebabkan kerusakan sel secara langsung 7



-



1. Apoptosis 2. Kerusakan DNA/RNA 3. Denaturasi protein b. Sel yang terpapar lingkungan hiperglikemia akan mengubah produksi nitrit menjadi ROS c. ROS menyebabkan aktifasi faktor transkripsi dan mediator inflamasi (misalnya TNF) Hiperglikemia akibat respon stres metabolik menyebabkan inflamasi, kerusakan sel, iskhemia/nekrosis, asidosis, yang bisa berakhir dengan kematian.



8



Gambar 2.​ pengaruh hiperglikemia pada respon stres​18 9



Koreksi terhadap hiperglikemia dapat menormalkan fungsi sistem imunitas dan memperkecil perluasan kerusakan jaringan syaraf. Insulin dapat memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi, menurunkan asam lemak di sirkulasi, menormalisir vasodilatasi akibat endotel, mengganti kalsium intrasel dan mencegah aritmia. Sebagai efek anabolik, insulin memicu perbaikan jaringan dan mencegah transfusi, dialisis dan polineuropati pada keadaan sakit kritis. Tatalaksana hiperglikemia : Protokol hiperglikemia pada anak sakit kritis bukan hanya menurunkan kadar glukosa darah tetapi juga menghindari terjadinya hipoglikemia yang berat. Batasan hiperglikemia pada anak adalah kadar glukosa darah ≥180 mg/dL dan hipoglikemia adalah kadar glukosa darah ≤60 mg/dL. Protokol pemberian insulin pada anak : 1. Pemberian insulin dilakukan pada pasien sakit gawat apabila didapatkan kadar gula darah >180 mg/dL pada dua kali pengukuran dengan target ≤ 180 mg/dL 2. Kadar gula darah dimonitor setiap 1-2 jam sampai kadar gula dan infus insulin stabil, kemudian tiap 4 jam sesudahnya 3. Pemeriksaan kadar gula dengan menggunakan pemeriksaan sesaat menggunakan darah kapiler dilakukan dengan hati-hati karena kurang akurat dibanding pemeriksaan kadar gula melalui darah arteri. Protokol pemberian insulin pada anak :



10



Gambar 3. ​Pemberian insulin pada anak sakit gawat​19 Pedoman pemberian insulin pada anak dengan sakit gawat yang mengalami hiperglikemia dapat dilihat pada ​Gambar ​3. Pada prinsipnya dosis inisial insulin adalah 0,1 IU/kg/jam bila kadar gula diatas normal dan 0,2 IU/kg/jam bila kadar gula dua kali batas atas nilai normal. Penyesuaian dosis sebesar 0,02 IU – 1 IU/kg/jam dilakukan berdasarkan pengukuran kadar gula darah terakhir. Bila didapatkan kadar gula darah 40-70 mg/dL maka pemberian insulin segera dihentikan. Apabila kadar gula darah ≤ 40 mg/dL maka insulin dihentikan dan segera diberikan glukosa 0,5 g/kg intravena dalam 10 menit​19​. Bersamaan dengan pemberian insulin terutama pada bayi dianjurkan juga diberi infus yang mengandung glukosa dengan 11



glucose infusion rate (GIR) 4-6 mg/kg/menit untuk menghindari kejadian hipoglikemia​12​. HIPOGLIKEMIA Definisi hipoglikemia bervariasi. Pada neonatus disebut hipoglikemia berat bila kadar gula darah