Identifikasi Bayi [PDF]

Citation preview

UPT PUSKESMAS CIMANGGU I JL Raya Cilempuyang Cimanggu Cilacap Telp (0280)6261072



IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR Nama : Umur :



Ruang :



L



O



No. Register



P



O



No. RM



Kelas:



Nama Bayi : tanggal Lahir :



Jam :



Warna Kulit :



Jenis Rambut (



Nama Pemberi Peneng : Nama Ayah :



) Lurus



(



) Ikal



(



Laki - Laki



Perempuan



Ya



Tidak



) Keriting. Warna Rambut :



No. Peneng : Nama Ibu :



Alamat :



No. RM Ibu : No. Telepon :



Dokter / Bidan Penolong Kelahiran : CAP TELAPAK KAKI BAYI KANAN & KIRI



Cap Ibu Jari Kaki Kiri Bayi



Cap Ibu Jari Tangan Kanan Bayi



Orang Yang Menentukan Bidan Kamar Bersalin Jenis Kelamin Bayi Dokter / Bidan



TANDA TANGAN Bidan / Perawat Ruangan



Dokter Yang Merawat Bayi



(……………………………………)(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………) Sewaktu Pulang : Saya menyatakan bahwa pada saat pulang, telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebu adalah betul - betul anak saya. Saya mengecek Nomor Penengnya dan nomor pengenalnya adalah …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Dan berisi keterangan pengenal saya. Tanda Tangan Orang Tua Bayi



(………………………………………..)



Cimanggu , Tanggal



Jam: Tanda Tangan Bidan/Perawat



(………………………………………..)



BARU LAHIR



erempuan Tidak



wat Bayi



……………)



bahwa bayi tersebut ……………………………….. ngenal saya.



Jam: awat