![Identifikasi Resiko, Analisis Dan Tindak Lanjut Resiko [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/identifikasi-resiko-analisis-dan-tindak-lanjut-resiko.jpg)
14 0 557 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWANG Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau E-mail : [email protected] Website : puskesmasp.blogspot.com Kode Pos 28653
Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko UKP Puskesmas Perawang Tahun 2018 (Semester II :Juli-Desember 2018) No
1
Pelayanan/U nit kerja
Risiko yang mungkin terjadi
Tingkat Risiko(sangat tinggi,tinggi,sed ang ,rendah)
Penyebab terjadinya
Dokumen Rekam Medik tertukar
Sering ,tinggi
Kesamaan nama
Tempat tidur pemeriksaan tidak ada tangga untuk naik
Jarang, tinggi
Tidak mampu naik ketempat tidur pemeriksaan
Ruang Poli Umum
Akibat
Salah Pengkajian Klinis
Pencegahan Risiko
Identifikasi Pasien lebih detail dengan mengulang nama dan alamat, umur ,jenis kelamin Terjatuh Meletakkan saat tangga menaiki untuk naik tempat tidur ketempat tidur
Upaya Penanganan Risiko
Penangg ung Jawab
Pelapor bila terjadi paparan
Konfirmasi dan penjelasan
PJ Ruang Pemerik saan Umum
Analsis akar masalah oleh tim PMKP paling lama maks 45 hari
Menggunakan tangga untuk naik ketempat tidur
PJ Ruang Pemerik saan Umum
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
pemeriksaan
2.
Terpapar penyakit menular
Jarang , tinggi
Petugas tidak tertib menggunakan APD
Terpapar penyakit menular
Petugas mematuhi SOP Kewaspadaa n universal, pemakaian APD
berobat
PJ Ruang Pemerik saan Umum
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Waktu tunggu lama
Sering, tinggi
Proses pencarian lama
Kesal, ketidaknya manan
Konfirmasi dan penjelasan
PJ ruang Pendafta ran dan Rekam Medik
Analsis akar masalah oleh tim PMKP paling lama maks 45 hari
Terpapar benda tajam dari rak penyimpanan RM
Sering . rendah
Rak Luka ringan penyimpanan dokumen tidak rapi dan ada paku paku menonjol
Berobat
PJ Pendafta ran dan Rekam Medis
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Terjatuh dari tangga saat mengambil file
Jarang, Tinggi
Posisi tidak Cedera, tepat saat naik luka ringan / berada di
Petugas mengingatka n pasien untuk selalu membawa kartu berobat, dokumen rekam medik dari unit pelayanan lain segera dikembalika n max 24 jam Petugas berhati hati dalam pencarian dan penataan dokumen Petugas berhati-hati saat menaiki
berobat
PJ Investigasi Pendafta sederhana ran dan paling lama
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
tangga
3
Resiko Jatuh
Jarang Sekali, Tinggi
Bed pasien UGD tidak memiliki pengaman
Terpapar penyakit menular
Jarang , Tinggi
Petugas tidak tertib menggunakan APD
Resiko tertusuk jarum bekas pasien
Jarang, tinggi
Petugas tidak menggunakan teknik menutup jarum dengan baik
Dislokasi Mandibula
Jarang , rendah Efek samping dari tindakan pelayanan
UGD
tangga mengambil file pasien Petugas UGD harus selalu waspada dan jangan pernah meninggalka n klien sendiri tanpa pengawasan, libatkan keluarga
Walau pun belum pernah terjadi, tapi tidak bisa diabaikan,a kan berdampak fatal,menim bulkan cedera dan memperpanj ang perawatan Terpapar Petugas penyakit mematuhi menular SOP Kewaspadaa n universal, pemakaian APD Terinfeksi Petugas penyakit mematuhi menular SOP Kewaspadaa n universal, pemakaian APD Kesakitan Petugas berhati hati dalam
Rekam Medis
1 minggu
Konfirmasi dan penjelasan, tangani luka yang terjadi
PJ UGD
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
pengobatan
PJ UGD
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Pengobatan
PJ UGD
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Penanganan dislokasi (reposisi
PJ ruang Pemerik
Investigasi sederhana paling lama
bedah minor 4
5
6
Pemeriksaan Gigi dan mulut
Terkena arus pendek listrik
Laboratorium Spesimen tertukar
Farmasi
Jarang , Tinggi
jarang , tinggi
melakukan tindakan
mandibula),kon firmasi dan penjelasan pengobatan
saan Gigi dan Mulut PJ ruang Pemerik saan Gigi dan Mulut
1 minggu
Peralatan tindakan gigi terkadang tersiram air dari kumur kumur pasien Kabel berserakan dilantai tidak diberi label
Kesakitan, tersentrum listrik
Petugas berhati hati dan mengawasi kondisi peralatan
salah diagnosa , salah pengobatan
setiap spesimen diberi label
pengambilan spesimen ulang, konfirmasi dan penjelasan
PJ Investigasi Laborato sederhana rium paling lama 1 minggu PJ Investigasi Laborato sederhana rium paling lama 1 minggu PJ Investigasi laboratu sederhana rium paling lama 1 minggu PJ Analsis akar Ruang masalah oleh Farmasi tim PMKP paling lama maks 45 hari
Terpapar reagen
sering, rendah
tidak menggunakan APD
iritasi
penggunaan APD
pengobatan
Petugas tertusuk jarum bekas
Jarang, tinggi
Tertular penyakit menular
Penggunaan APD
Pengobatan
Kesalahan pemberian obat
Sering,tinggi
Petugas tidak menggunakan teknik bekerja yang safety Pada saat akan menyiapkan obat petugas salah baca resep,salah ngambil obat dll
Pasien salah minum obat, tidak sesuai indikasinya
Petugas hati hati dan teliti pada saat menyiapkan obat
Menarik obat dan mengganti yang betul sesuai resep, konfirmasi dan penjelasan
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
7
Risiko Tertimpa obat kemasan besar
Jarang sekali, tinggi
Resiko jatuh pada bayi saat di timbang
Jarang sekali, tinggi
Terpapar penyakit menular
Jarang , tinggi
Ruang pemeriksaan Anak dan Imunisasi
Penyimpanan obat kemasan besar yang bertumpuk dan sistem pengambilan mengutamaka n batas ED yang terdekat yang harus di ambil Petugas kurang berhati hati dan kurang waspada dengan pergerakan bayi saat menimbang bayi
Petugas tidak tertib menggunakan APD
cedera
Petugas hati hati saat mengambil obat kemasan besar
Pengobatan
PJ Ruang Farmasi
PJ UKP, Investigasi sederhana paling lama 2 minggu
Walau pun belum pernah terjadi, tapi tidak bisa diabaikan,a kan berdampak fatal,menim bulkan cedera dan memperpanj ang perawatan Terpapar penyakit menular
Petugas harus selalu waspada dan jangan pernah meninggalka n klien sendiri tanpa pengawasan, libatkan keluarga
Konfirmasi dan penjelasan, tangani luka yang terjadi
PJ Ruang Pemerik saan anak dan imunisa si
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Petugas mematuhi SOP Kewaspadaa n universal, pemakaian APD
pengobatan
PJ Ruang Pemerik saan anak dan imunisa si
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
8
9
Ruang Pemeriksaan Ibu dan KB
Ruang Persalinan
Risiko terjadinya efek samping obat/reaksi alergi
Jarang, tinggi
Pada saat menuliskan resep, petugas tidak menanyakan riwayat alergi obat
Terjadinya reaksi alergi
Resiko tertusuk jarum suntik bekas pasien
Jarang, tinggi
Petugas tidak menggunakan APD dengan benar
Terpapar penyakit infeksi
Resiko Terjatuh
sering, tinggi
Tempat tidur bersalin tinggi
Resiko tertusuk jarum bekas pasien
Sering, tinggi
Petugas tidak memakai APD dan tindakan sesuai SOP
Petugas selalu menanyakan riwayat alergi obat pada saat melakukan pengkajian pada pasien
Petugas selalu menggunaka n apda dan teknik yang benar Terjatuh membantu saat pasien naik menaiki ke tempat tempat tidur tidur bersalin bersalin Petugas Petugas terinfeksi bekerja penyakit sesuai dari pasien dengan SOP dan menggunaka n APD yang sesuai
Memberikan stempel alergi pada rekam medik pasien yang mempunyai riwayat alergi obat untuk pencegahan selanjutnya Pengobatan
PJ Ruang Pemerik saan Ibu dan KB
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
PJ Ruang Pemerik saan Ibu dan KB
Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Pengobatan
PJ Ruang Persalin an
Pengobatan
PJ Ruang Persalin an
Analsis akar masalah oleh tim PMKP paling lama maks 45 hari Analsis akar masalah oleh tim PMKP paling lama maks 45 hari
Perawang, Ketua Tim Keselamatan Pasien
Ketua Tim Mutu
Puskesmas Perawang
Puskesmas Perawang
Dr. Formatiur A Sinaga
Sukendar Hadi Saputra
NIP. 19751206 200501 2 002
2018
NIP. 19700323 199003 2 003
Mengetahui, Kepala Puskesmas Perawang
drg. Nedra NIP. 19751007 200604 2 003
KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO (SKALA KEMUNGKINAN) Level 1
Frekuensi Jarang sekali
2
Jarang
3
Sering
4
Sangat sering
Kejadian Aktual a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir a. Kecil kemungkinan terjadi b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir a. Besar kemungkinan terjadi b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir a. Sangat besar kemungkinan terjadi b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
KRITERIA DAMPAK RISIKO (SKALA DAMPAK) Level 1
Frekuensi Rendah Sekali
Definisi Kriteria Kemungkinan a. Tidak ada cedera b. Tidak ada kerugian keuangan c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Selo
2
Rendah
3
Tinggi
4
Tinggi Sekali
a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal a. Mengganggu pelayanan b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan lokal) e. Berkurangnyafungsimotorik / sensorik / psikologisatauintelektualsecarasemipermanent / regular /tidakberhubungandenganpenyakit f. Memperpanjangperawatan a. Terhentinya pelayanan b. Kerusakan fatal c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan nasional) e. Cederaluas f. Kehilanganfungsiutama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidakberhubungandenganpenyakit g. Kerusakan fatal h. Kerugiankeuanganbesar
Catatan : Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi
KRITERIA STATUS RISIKO NO
KRITERIA
STATUS RISIKO
1.
Rendah sekali
1 sampai 4
2.
Rendah
5 sampai 8
3.
Tinggi
8 sampai 12
4.
Tinggi sekali
13 sampai 16
ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO) Potensi Kecederaan/Dampak Klinis Frekuensi
Rendah Sekali 1
Rendah 2
Tinggi 3
Tinggi Sekali 4
Catastropic 5
Sangat Sering/5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi/4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkinterjadi/3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi/2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali/1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu
Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu
Analisis akar masalah oleh Tim PMKP maksimal 45 hari
Investigasi komprehensif oleh Tim PMKP dan Pimpinan Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWANG Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau E-mail : [email protected] Website : puskesmasp.blogspot.com Kode Pos 28653
Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko UKP Puskesmas Perawang 2019 (Semester I : Januari – Juni 2019) No
Pelayanan/ Unit kerja
Risiko yang Tingkat Risiko(sangat mungkin tinggi,tinggi,sedang terjadi ,rendah)
Penyebab terjadinya
Akibat
Pencegahan Risiko
Upaya Penanganan Risiko
Penanggung Jawab
Pendaftaran Dan Rekam Medis
Petugas dan pasien tidak paham jalur evakuasi
Jarang, moderat
Tidak adanya papan petunjuk jalur evakuasi
Petugas dan penggunjung dapat menjadi korban saat terjadi bencana
Sosialisasi penanganan saat terjadi bencana
Konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medik
Pasien dengan perhatian khusus
Jarang, moderat
Tidak ada tempat khusus untuk psien perhatian khusus
Pasien dapat terhambat ketika di pendaftaran
Ada tempat khusu dan alat bantu untuk pasien dengan perhatian khusus
Konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medik
Resiko tersentrum
Sering,moderat
Kabel di meja pendaftaran
Petugas atau pasien bisa
Kabel-kabel listrik
Penelusuran Rekam
Koordinator Pendaftaran
Pelapor bila terjadi paparan PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas
kabel listrik
2
berserakan
tersentrum
dirapikan dan di beri pelindung kabel
Medik
dan Rekam Medik
Banyaknya vektor penyakit seperti kecoa, nyamuk yang ada di ruang rekam medis Petugas tidak memahami triage
Petugas dapat terpapar penyakit dan menularkan ke pasien
Ruangan rekam medis dijaga kebersihannya
Penelusuran rekam medis
Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medik
Prioritas pelayanan kegawatdarurat an terhambat
Petugas harus disiplin dalam melaksanakan SOP triage
Walau pun belum pernah terjadi, tapi tidak bisa diabaikan,akan berdampak fatal,menimbul kan cedera dan memperpanjang perawatan Petugas terinfeksi
Petugas UGD harus selalu waspada dan jangan pernah meninggalkan klien sendiri tanpa pengawasan,lib atkan keluarga
Pertolongan pertama insiden keselamatan , Konfirmasi dan penjelasan,
Koordinator UGD
Petugas disiplin menerapkan kewaspadan universal, pemakaian APD, dan cuci tangan dalam
Pengobatan
Koordinator UGD
Banyak vektor penyakit di ruang rekam medis
jarang, sedang
Triage belum berjalan baik
Jarang, moderat
Risiko jatuh
Jarang Sekali, High
Pengaman terkadang tidak terpasang
Terpapar bahan infeksius
Mungkin terjadi, high
Petugas tidak menggunakan APD dan cuci tangan dalam 5 keadaan
Pelayanan Unit Gawat Darurat
Koordinator UGD
i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari
3
Ruang Pemeriksaa n Umum
Tertusuk jarum
Mungkin terjadi,high
Petugas ceroboh
Petugas tertusuk dan terinfeksi
Kesulitan melakukan tindakan pembedahan
Jarang, moderat
Peralatan minor surgery tidak lengkap, sebagian rusak
Tindakan pembedahan lama
Salah identifikasi
Jarang, high
Petugas salah dalam mengidentifik asi pasien
Resiko terpapar infeksi
Jarang. moderat
Pemilahan Limbah Medis
Jarang,moderat
5 Keadaan Petugas disiplin dalam menerapkan metode One Hand
Pertolongan pertama insiden keselamatan
Koordinator UGD
Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari
Pengajuan pengadaan alat minor surgery
Memaksimal kan peralatan yang ada
Koordinator UGD
Potensi terjadi kesalahan diagnosa atau tindakan
Petugas taat melaksanakan SOP Identifikasi Pasien
Penelusuran dokumen rekam medik
Koordinator Ruang Pemeriksaan Umum
Penularan penyakit melalui kontak antara pasien dan petugas
Petugas terinfeksi penyakit menular dari pasien dan sebaliknya
Konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Ruang Pemeriksaan Umum
PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
Pengelolaan limbah infeksius tidak tepat
Potensi penyebaran penyakit
petugas memakai APD sesuai SOP dan pasien yang diduga memiliki penyakit infeksi diberi APD. Petugas disiplin memilah jenis limbah dan
Memilah limbah infeksius dan
Koordinator pemeriksaan gigi dan mulut
PJ UKP, Investigas i sederhana
taat SOP Limbah
4
5
Ruang Pemeriksaa n Gigi dan Mulut
Pasien dengan perhatian khusus belum diprioritaskan
Jarang,moderat
Tidak adanya tempat khusus dan pelayanan pada pasien dengan perhatian khusus
Pelayanan yang lama dan dapat
Petugas disiplin memilah jenis limbah dan taat SOP Limbah
Terpapar bahan infeksiu
Jarang terjadi,moderat
Petugas tidak menggunakan APD dan cuci tangan dalam 5 keadaan
Petugas terinfeksi
Tertusuk jarum
Jarang terjadi,moderat
Petugas ceroboh
Petugas tertusuk dan terinfeksi
Petugas disiplin menerapkan kewaspadan universal, pemakaian APD, dan cuci tangan dalam 5 Keadaan Petugas disiplin dalam menerapkan metode One Hand
Salah pengambilan obat/tertukar
Jarang terjadi, high
Petugas lupa memberi label
Pasien salah obat
Petugas disiplin memberi label pada obat
Labora torium
memasukan nya dalam plastik berwarna kuning, Memilah limbah infeksius dan memasukan nya dalam plastik berwarna kuning
paling lama 2 minggu Koordinator pemeriksaan gigi dan mulut
PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
Pengobatan
Koordinator Laboratoriu m
PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
Pertolongan pertama insiden keselamatan
Koordinator Laboratoriu m
menarik obat, mengganti yang sesuai, konfirmasi dan
Koordinator Farmasi
PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45
6
7
Dosis obat tidak tepat
Jarang terjadi, moderat
Petugas salah dalam menakar obat
Terpapar bahan obat
Jarang terjadi, moderat
Petugas tidak memakai APD
Salah Identifikasi
Mungkin terjadi, high
Identitas salah atau tidak lengkap
Pengkajian Klinis tidak tepat
Jarang, moderate
Terpapar bahan infeksius
Jarang , moderat
Pengobatan tidak tepat
Farmasi
Ruang Anak dan Imunisasi
Petugas taat melaksanakan SOP Penyiapan resep
penjelasan Penelusuran pasien dan rekam medis
Koordinator Farmasi
Petugas Pertolongan terpapar bahan pertama obat insiden keselamatan
Koordinator Farmasi
Salah dalam pelayanan klinis
Petugas harus disiplin menerpkan SOP Identifikasi
Penelusuran pasien, konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Ruang Anak dan Imunisasi
Petugas tidak cermat
Keberhasilan pengobatan tidak akurat
Petugas disiplin menerapkan SPO Pengkajian Klinis
Penelusuran rekam medik
Koordinator Ruang Anak dan Imunisasi
Terpapar pasien batuk
Infeksi nasokomial, penularan batuk
Sosialisasi Etika Batuk dengan brosur dan poster
Pengobatan
Koordinator Ruang Anak dan Imunisasi
har PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
8
Ruang pemeriksaa n KIA dan KB
Tertusuk jarum
Mungkin terjadi,high
Petugas ceroboh
Petugas tertusuk dan terinfeksi
Petugas disiplin dalam menerapkan SPO
Pertolongan pertama insiden keselamatan
Koordinator Ruang Anak dan Imunisasi
Limbah Medis
Jarang,moderat
Pengelolaan limbah infeksius tidak tepat
Potensi penyebaran penyakit
Petugas disiplin memilah jenis limbah dan taat SOP Limbah
Memilah limbah infeksius dan memasukan nya dalam plastik berwarna kuning, setiap hari dikumpulka n di tempat penyimpana n limbah medis untuk diambil pihak ketiga
Koordinator Ruang Anak dan Imunisasi
Salah Identifikasi
Mungkin terjadi, high
Identitas salah atau tidak lengkap
Salah dalam pelayanan klinis
Petugas harus disiplin menerpkan SOP Identifikasi
Penelusuran pasien, konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Ruang Pemeriksaan Ibu dan KB
Pengkajian Klinis tidak
Jarang, moderate
Petugas tidak cermat
Keberhasilan pengobatan
Petugas disiplin
Penelusuran rekam
Koordinator Ruang
Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari PJ UKP, Investigas
tepat
9
Pelayanan Persalinan
tidak akurat
menerapkan SPO Pengkajian Klinis
medik
Pemeriksaan Ibu dan KB
Terpapar bahan infeksius
Jarang , moderat
Terpapar pasien batuk
Infeksi nasokomial, penularan batuk
Sosialisasi Etika Batuk
Pengobatan
Koordinator Ruang Pemeriksaan Ibu dan KB
Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
Jarang terjadi, high
Petugas tidak terlatih
Menimbulkan perlukaan
Petugas mendapat pelatihan Midwifery Update
Pertolongan pertama insiden
Koordinator Ruang Pelayanan Persalinan
Kesalahan identifikasi
Jarang terjadi, high
Identitas salah atau tidak lengkap
Salah dalam pelayanan klinis
Petugas harus disiplin menerpkan SOP Identifikasi
Penelusuran pasien, konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Ruang Pelayanan Persalinan
Terpapar bahan Pelayanan Persalinan infeksius
Jarang terjadi, moderat
Petugas tidak menggunakan alat yang steril
Pasien terinfeksi
Petugas disiplin menerapkan kewaspadan universal (sterilisasi peralatan),pem akaian APD, dan cuci
Pengobatan, konfirmasi dan penjelasan
Koordinator Ruang Pelayanan Persalinan
i sederhana paling lama 2 minggu PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari PJ UKP, Investigas i sederhana paling lama 2 minggu
Tertusuk jarum
Jarang terjadi, high
Petugas ceroboh
Petugas tertusuk dan terinfeksi
tangan dalam 5 Keadaan Petugas disiplin dalam menerapkan SPO
Pertolongan pertama insiden keselamatan
Perawang, Ketua Tim Keselamatan Pasien
Ketua Tim Mutu
Puskesmas Perawang
Puskesmas Perawang
Dr. Formatiur A Sinaga
Sukendar Hadi Saputra
NIP. 19751206 200501 2 002
Koordinator Ruang Pelayanan Persalinan
2019
NIP. 19700323 199003 2 003
Analisis Akar masalah (RCA) oleh Tim PMKP paling lama 45 hari
Mengetahui, Kepala Puskesmas Perawang
drg. Nedra NIP. 19751007 200604 2 003
KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO (SKALA KEMUNGKINAN) Level 1
Frekuensi Jarang
Kejadian Aktual c. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan
sekali 2
Jarang
3
Sering
4
Sangat sering
d. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir c. Kecil kemungkinan terjadi d. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir c. Besar kemungkinan terjadi d. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir c. Sangat besar kemungkinan terjadi d. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
KRITERIA DAMPAK RISIKO (SKALA DAMPAK) Level 1
2
Frekuensi Rendah Sekali
Rendah
Definisi Kriteria Kemungkinan f. Tidak ada cedera g. Tidak ada kerugian keuangan h. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana i. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan j. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Selo g. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama h. Menimbulkan kerugian keuangan minimal i. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
3
Tinggi
4
Tinggi Sekali
j. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana k. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan l. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal g. Mengganggu pelayanan h. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana i. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan j. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan lokal) k. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / regular / tidak berhubungan dengan penyakit l. Memperpanjang perawatan i. Terhentinya pelayanan j. Kerusakan fatal k. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan l. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan nasional) m. Cedera luas n. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit o. Kerusakan fatal p. Kerugian keuangan besar
Catatan : Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi
KRITERIA STATUS RISIKO NO 1.
KRITERIA
STATUS RISIKO
Rendah sekali
1 sampai 4
2.
Rendah
5 sampai 8
3.
Tinggi
8 sampai 12
4.
Tinggi sekali
13 sampai 16
ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO) Potensi Kecederaan/Dampak Klinis Frekuensi
Rendah Sekali 1
Rendah 2
Tinggi 3
Tinggi Sekali 4
Catastropic 5
Sangat Sering/5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi/4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkinterjadi/3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi/2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali/1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu
Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu
Analisis akar masalah oleh Tim PMKP maksimal 45 hari
Investigasi komprehensif oleh Tim PMKP dan Pimpinan Puskesmas
