Ika RM 27 - Asesmen Pra Anestesi [PDF]

Citation preview

RM 271c -



NOMOR RM :



-



NAMA :



ASESMEN PRA ANESTESI Dokter Anestesi Dokter Bedah Diagnosa Masuk Tanggal Jam Masuk BB …………..



: ……...…………………………… : ……...…………………………… : ……...…………………………… : ……...…………………………… : ……...…………………………… TB ………….. BMI …………..



Riwayat Operasi



TGL LAHIR :



UMUR :



RUANG / KELAS :



JK



Asal Transfer : □ Rawat Inap □ Dokter Praktek □ Klinik Rawat jalan □ ICU □ IGD



Riwayat Pengobatan



: L / P



□ Cito □ Elektif



Alergi Obat dan Makanan



□ Premed □ Beta Bloker □ Tromboaspilet PEMERIKSAAN FISIK □ Respiratori Disease □ Merokok,………pak / hari, sejak ……………. □ Astma □ Emphysema / bronkhitis □ Sesak nafas saat istirahat □ ISPA dalam 2 minggu □ Apnoe □ CPAP □ Lain- lain : …………………………… □ Masalah Pada Perdarahan □ Riwayat tranfusi □ Riwayat perdarahan yg sulit berhenti □ HIV/AIDS □ Lain- lain : …………………………… □ Cardio Vaskuler □ Nyeri Dada / Serangan Jantung □ Gangguan Irama Jantung □ Pacemaker / Defibrilator □ Hypertensi □ Lain- lain : Neurologi □ Stroke / Mini Stroke □ Kejang □ Problem pada punggung / leher □ Pembatasan fisik □ Sering lupa,kehilangan ingatan,bingung □ Multile sclerosis / muscular dystrophy □ Nerve / Sinal cordinjury Follow up tentang : □ Riwayat memakai alkohol dalam 24 jam terakhir □ Penggunaan steroid/kortison dalam 1 thn terakhir □ Riwayat pemakaian obat - obat dalam 30 hari terakhir



□ Diabetes □ Terapi Insulin □ Masalah pada Thyroid □ Gastro -Intestinal □ Hepatitis □ Genito Urinaria □ Masalah pada Ginjal, Bladder / Prostat □



jika iya : …………………………… Dialysis



Jadwal: □ Gloukoma □ Kemoterapi



□



jika iya : …………………………… Kelaianan Jiwa jika iya : ……………………………



□ Untuk Pasien Wanita □ Kehamilan



HPHT :………………………………



□ Hysterectomi



Informasi yang terkait dengan pembiusan : □ Riwayat pembiusan dalam 1 thn terakhir □ Riwayat kesulitan pada intubasi □ Reaksi yg merugikan pada pembiusan □ Hyperthermi □ Mual / muntah □ Apakah anda sadar resiko bila makan atau minum pada hari anda di operasi VITAL SIGN NIBP : ……… RR : ……… Skor ASA :□1 □2



Nadi SpO2 □3



: ……… : ……… □4 □5



□ Adakah gigi yang goyang / gigi palsu Hasil Hasil Pemeriksaan Penunjang : W: HcT : Plts : Hb:



Ka:



Na :



PTT :



Skor Mallapaty :



Glukosa :



APTT Waktu perdarahan Waktu Pembekuan ECG :



: ……………………….. : ………………………..



Rotgen :



Catatan Dokter Anestesi :



VAS :



Rencana Pembiusan : □ General □ Regional □ IV Sedation □ TIVA Pasirian, ………………………Jam : …… Dokter Anestesi,



(……………………………) Tanda Tangan dan Nama Terang