Inform Consent Khitan [PDF]

Citation preview

INFORM CONSENT KHITAN / CICUMSISI Dengan ini menyatakan bahwa petugas telah menerangkan secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi “Mengenai khitan atau sirkumsisi yang merupakan tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan dari penis, yang meliputi prosedur, prognosa dan komplikasi dari tindakan tersebut”. Dan bagi penerima informasi dari penjelasan ini telah memahami apa yang yang telah disampaikan sebagaimana keterangan diatas. Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ........................................................................................................................ Umur : ...........................................................................tahun Laki-laki/Perempuan Alamat : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan khitan terhadap Anak / Keluarga saya Nama : ........................................................................................................................ Umur : ...........................................................................tahun Laki laki Alamat : ..................................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan medik / kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Oleh sebab ini saya membebaskan /Dokter/Petugas Lainnya dari tanggungjawab hukum apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan benar benar terjadi di kemudian hari.



Pemberi informasi Dr. ………………………..



Kudus, November 2018 Yang Menyatakan ………………………………



REKAM MEDIS KHITAN NAMA NAMA ORANG TUA/ WALI ALAMAT TINGGAL TGL/BLN/ TAHUN LAHIR ALERGI OBAT TINGGI / BERAT BADAN RIWAYAT KELAINAN DARAH/ HEMOFILI KELUARGA KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK A. KEPALA B. LEHER C. DADA /THORA K 1. PUL MO 2. COR D. ABDOM EN / PERUT E. EKTRIMI TAS ATAS/B AWAH F. ALAT GENITAL LAIN LAIN



:……………………………………………………... ………………………………………………………. :……………………………………………………... ………………………………………………………. :………………………………………………………. ……………………………………………………….. : ……………………………………………………… : …………………………………………………… :……………… KURUS/IDEAL/GEMUK :…………………………………………………...



DBN/……………………………………………………. DBN/………………………………………………………. DBN/…………………………………………………….



DBN/………………………………………………………. DBN/………………………………………………………. DBN/……………………………………………………….



DBN/……………………………………………………….



1. NORMAL 2. HISPOPADIA 3. FIMOSIS ………………………………………………………………… KUDUS, ...… NOVEMBER 2018 PEMERIKSA



___________________________________



DOKTER PEMERIKSA



KONTROL PASKA / SETELAH KHITAN DOKTER DR. JOHAN ADI



ALAMAT



JAM PRAKTEK



JL RAYA MURIA KM 7 NO. 276



HP 081802746422 DR. HASYIM AFRO



JL. SUDIMORO KARANG MALANG GEBOG KUDUS



HP 081555678774



SENIN - JUMAT 17.00 – 20.00



DR. GUNTUR A.P



UTARA PEREMPATAN BESITO



HP 081325604430 DR. ARIEF ADI S



Peganjaran RT 01/02 Bae



HP 08563570255 DR. ABDUL WAKHID



Desa Piji RT 01 RW 02 Dawe



HP 081329960338 DR. HADI PRAMOHO K



DESA PIJI RT 04/01 DAWE Kudus



HP +62 813-2647-8408 DR. WAWAN EKO



Jl. Kyai Duri No. 4 Singocandi Kota



HP 081326233324 DR. HARIYANTO



LORAM KULON RT 02/02 JATI



HP 08122967364 DR. DONY WICAKSANA



JL. BUDI UTOMO NO. 609 MEJOBO



HP 081390249906 DR. AGUS PRASETYA HP +62 821-3684-5454



Jln. Kudus-Purwodadi KM 7 Desa Wates Undaan



PUSKESMAS DAWE



Jl. Kudus – Colo Km 8, Cendono



SENIN – SABTU (08-00-12.00)



PUSKESMAS GONDOSARI



Jl. Raya Sukun-Gebog,Gondosari



SENIN – SABTU (08-00-12.00)



PUSKESMAS REJOSARI



Ds. Rejosari, Kec. Dawe



SENIN – SABTU (08-00-12.00)