9 0 565 KB
FORM. INFORM CONSENT. DOC
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi JENIS INFORMASI 1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
ISI INFORMASI
TANDAI (√)
10. Alternatif dan Resiko Lain-lain
Dengan ini Menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Tanda tangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahami.
Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187
FORM. INFORM CONSENT. DOC NAMA PASIEN
:
NO RM
:
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi / Pemberi PERSETUJUAN* JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosa 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Resiko 8. Komplikasi 9. Pragnosis 10. Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal Di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu
*
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………….., Umur …………. tahun, laki-laki / perempuan *, alamat ……………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan : ……………………………………………………………………………………………………............ Terhadap saya/ …………………………..... saya* bernama …………………………………… umur …………….th. laki-laki/perempuan*, alamat …………………………………………………. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa. Ambulu, Tanggal …………………………… Pukul …………….. Yang Menyatakan* Saksi Pasien Saksi RS Dokter
(_____________)
(_____________)
(____________)
(____________)
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
FORM. INFORM CONSENT. DOC
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi / Pemberi PENOLAKAN* JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosa 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Resiko 8. Komplikasi 9. Pragnosis 10. Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal Di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
*
TANDA (√ )
Tanda tangan Dokter
Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………….., Umur …….. tahun, laki-laki / perempuan *, alamat …………………………………………………………… Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan : ……………………………………………………………………………………………………........ Terhadap saya/ …………………………..... saya* bernama …………………………………… umur …………….th. laki-laki/perempuan*, alamat ………………………………………………. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Ambulu, Tanggal …………………………… Pukul …………….. Yang Menyatakan*
Saksi Pasien
(_____________)
(_____________)
Saksi RS
(____________)
Dokter
(____________)
FORM. INFORM CONSENT. DOC
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian / penapisan yang akan dilakukan oleh ………………………………………………………… dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya; Nama
:…………………………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………………………
Identitas
:…………………………………………………………………………
Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut.
Tanda tangan
Saksi RS
(_________________)
(_______________)
Saksi Pasien
Dokter
(_________________)
(_______________)