Informed Consent Contoh [PDF]

Citation preview

PRAKTEK DOKTER MANDIRI dr. FITRIANI TAHARU NO. SIP 503/01/SIPD/I/2021 Alamat : Dusun III Desa Wapia-pia Kecamatan Wangi-Wangi, 93712



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki Usia : No. NIK/KK : Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa…………………………………………………………. Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama : Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki Usia : Alamat : Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya pahami dan mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Wakatobi, Tgl Perawat Pendamping Tanda Tangan



Nama Lengkap



Dokter Pemberi Penjelasan Tanda Tangan



Nama Lengkap



Bulan



Tahun



Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan



Nama Lengkap



Saksi dan Keluarga Pasien Tanda Tangan



Nama Lengkap