13 0 241 KB
INSTRUMEN PELACAKAN TB MANGKIR PUSKESMAS WALENRANG Nama dan Alamat Penderita TB Mangkir No
No
Nama Penderita
: .....................................................
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Anamnesa
Umpan Balik/Saran Dari Sasaran
Alasan Mangkir Pengobatan
Peran Lintas Program
Bersedia Untuk Berobat Kembali Rencana Tanggal Ya Tdk Berobat Kembali
Peran Lintas Sektor
Alasan Menolak Untuk Berobat Kembali
Penyuluhan Yang Sudah Diberikan
Rencana Tindak Lanjut Hasil Pelacakan TB Mangkir
Walenrang,…………………….
Mengetahui, Penanggung Jawab P2 TB
........................................ NIP……………………..
Pelaksana Pelacakan
........................................ NIP…………………......