Instrumen Perpanjangan Ijin Operasional SMK TERBARU 2021 [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK



IDENTITAS SEKOLAH



Nama Sekolah



: ……………………………………………………..



NPSN



: ……………………………………………………..



Alamat Sekolah



: …………………………………………………….. ……………………………………………………..



No. Telp. / Fax



: ……………………………………………………..



E-mail



: ……………………………………………………..



Website



: ……………………………………………………..



Kab. / Kota



: ……………………………………………………..



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR



DINAS PENDIDIKAN Jl. Gentengkali No. 33 – Surabaya



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN Jl. Gentengkali No. 33,  ( 031) 5341107, Operator (031) 5342706 - 09 Fax: 5465413, 5341107, 5346707 Kode Pos 60275 SURABAYA



INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK I.



IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah 3. NPSN 4. Pengelola Sekolah : Nama Yayasan Akte Notaris Yayasan



: ........................................ : : : : No. ………… Tanggal ………………………



Nama Ketua Yayasan Alamat Kantor Yayasan Tgl. Pendirian/Operasional SMK Nama Kepala Sekolah No. SK Kepala Sekolah



: : : : : : Tanggal …………………………



Alamat Rumah Kepala Sekolah 5. Data Kepemilikan Tanah : Status Tanah Bukti Kepemilikan Tanah



Luas Tanah Luas Bangunan Luas Halaman / Taman



:



: Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ….. : SHM / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa / Surat Pinjam Pakai / ………… No ………………………………………. Tanggal ………………………………… : …………… m2 : …………… m2 : …………… m2



6. Keadaan Jumlah Siswa : No.



Kompetensi Keahlian



Kelas



Jumlah Rombel



Jumlah Siswa



Keterangan



JUMLAH II. KETENAGAAN SEKOLAH NO



SASARAN PENILAIAN



STATUS KEPEGAWAIAN PNS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Yayasan



JUMLAH



Honor



Guru Mata Pelajaran / Normatif dan Adaptif Guru BP/BK Guru Praktek / Produktif Guru Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri Tenaga Pustakawan Tenaga Laboran/Teknisi Tenaga Administrasi Tenaga Pesuruh Penjaga Sekolah Petugas Keamanan ………………..



JUMLAH :



III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN No



SASARAN PENILAIAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



R. Kepala Sekolah R. Wakil Kepala Sekolah R. Guru R. Tata Usaha / Administrasi R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf R. Tamu R. Kegiatan Belajar / R. Kelas R. Perpustakaan R. BP / BK R. Kegiatan Seni dan Budaya R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) R. OSIS R. Audio Visual / Multimedia R. Komite Sekolah



JUMLAH



KONDISI/KUALITAS Baik Sedang Kurang



15 16



R. Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengemb. Diri R. Laboratorium 16.1. Laboratorium Fisika 16.2. Laboratorium Kimia 16.3. Laboratorium Biologi 16.4. Laboratorium ……………..



17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32



R. Praktek Siswa R. Laboratorium Bahasa R. Laboratorium Komputer Tempat Ibadah / Masjid / Mushola Gedung Olahraga / Aula Lapangan Upacara Lapangan Olahraga Kamar Mandi / WC Guru & Siswa Tempat Parkir Kendaraan Guru Tempat Parkir Kendaraan Siswa Ventilasi Udara di R. Belajar Taman / Penghijauan Kantin Sekolah Koperasi Sekolah …………… ……………



IV. ADMINISTRASI SEKOLAH No. 1



2 3



4



Sasaran Penilaian Buku Administrasi Umum / Persuratan 1.1. Buku Agenda Surat Masuk 1.2. Buku Agenda Surat Keluar 1.3. File/arsip Surat Keluar/Masuk 1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Buku Administrasi Keuangan Sekolah 3.1. Buku Kas Umum 3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) 3.3. Buku Keuangan BOS/PIP/BPOPP 3.4. Laporan Keuangan Buku Admiistrasi Kesiswaan 4.1. Buku Induk Siswa 4.2. Buku Klaper 4.3. Buku Mutasi 4.4. Raport/Laporan Hasil Belajar (LHB) 4.5. Buku Kepribadian Siswa 4.6. Buku Penghubung Siswa 4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa



Kondisi *) Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada



Baik



Kualitas Sedang Kurang



5



6



7



Buku Administrasi Sarana/Pras./Perlengkapan 5.1. Buku Induk Inventaris Barang 5.2. Buu Kelompok Invetaris Barang 5.3. Daftar Inventaris Barang tiap Ruang 5.4. Buku Data Aset Sekolah 6.1. Kurikulum yang digunakan KTSP/K-13 6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan 6.3. Buku Pedoman Penilaian 6.4. Jadwal Pelajaran 6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP 6.6. Program Tahunan (Progta) Guru 6.7. Program Semester Guru 6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Pelajaran 6.10. Program Remedial 6.11. Program Pengayaan 6.12. Analisis Butir Soal Program Kegiatan Kesiswaan 7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS 7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olahraga 7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni Budaya 7.4. Program Keg. Ekstrakurikuler Litbang 7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Lifeskill 7.6. Program Keg. Ekstrakurikuler Lingkungan



Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada



V. MANAJEMEN SEKOLAH No.



Sasaran Penilaian



Kondisi *)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Program Jangka Menengah Sekolah Program Tahunan Sekolah Program RAPBS/APBS Buku Supervisi Akademik Buku Supervisi Manajerial Buku Pembinaan Pegawai Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Buku Tamu untuk Umum Buku Presensi Guru Buku Notulen Rapat Buku Presensi Tenaga Kependidikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Uraian Tugas / Job Description



Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada



Baik



Kualitas Sedang Kurang



VI. HUBUNGAN MASYARAKAT No.



Sasaran Penilaian



Kondisi *)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Pengurus Komite Sekolah SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Program Kerja Komite Sekolah Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Hubungan Kerjasama dgn IDUKA Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Kursus



Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada



Baik



Kualitas Sedang Kurang



VIII. CATATAN ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : ……………………………. NO.



NAMA SUPERVISOR



TANDA TANGAN



JABATAN



Diketahui oleh : Ketua Yayasan



Diketahui oleh : Kepala Sekolah



__________________



___________________



SURAT PERNYATAAN Nomor :



.



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama lengkap



: .............................................................................................



Jabatan



: .............................................................................................



Nama Sekolah



: .............................................................................................



Alamat Sekolah



: .............................................................................................



Nomor Pokok Sekolah : ............................................................................................. Nasional (NPSN) Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin : 1. Akan menggunakan kurikulum nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. 2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan Undang-undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk menerima sanksi/hukuman yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku. Kediri, ............................. Mengetahui/disetujui oleh : Ketua Yayasan



Yang membuat pernyataan, Kepala SMK................................................ Meterai Rp.6.00 0,-



(...............................................)



(............................................)



REKOMENDASI HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA INI PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam rangka mengajukan Perpanjangan Ijin Operasional Sekolah : 1. Nama Sekolah 2. NPSN 3. Alamat Sekolah 4. 5. 6. 7.



: ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... Telp. .............................. Fax. ....................... Nama Kepala Sekolah : ................................................................................... Alamat Rumah Kasek : ................................................................................... Telp. .............................. Fax. ....................... Nama Yayasan : ................................................................................... Alamat Kantor Yayasan : ................................................................................... Telp. .............................. Fax. .......................



bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas : DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk : PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK Selama : ..... (...........) tahun Dengan alasan sebagai berikut : ............................................................................................................................. .............. .................................................................................................................... .......... Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur untuk Perpanjangan Ijin Operasional Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). NO.



NAMA SUPERVISOR



JABATAN



TANDA TANGAN