Instrumen Snars PMKP [PDF]

Citation preview

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)



PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur 1.Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk membentuk komite/tim organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundangundangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 2.Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS masingmasing unit kerja. (R) 3.Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan PMKP atau bentuk penanggungjawab data organisasi lainnya dan penanggung jawab data W xKomite/Tim PMKP telah dilatih dan kompeten. xPenanggung jawab data (D) 4.Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP bentuk org. lainnya telah melaksanakan W Komite/Tim PMKP kegiatannya. (D,W)



10



Skor - Uman restrukturisasi komite PMKP - SK KOMITE PMKP - PEDOMAN PMKP (Revisi) - Pedoman pengorganisasin - Proker pmkp(revisi) -



10



Sk pic data terbaru == UTW belum



10



Iht PIC KOORDINASI DENGAN diklat Bias menggunakan iht 2019 atau membuat iht lagi



10



UMAN Rapat /3bln Laporan + Uman == bahas perubahan mutu unit Masukkan dalam laporan 3bln pada halaman belakang



Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan); c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik; d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional



atau internasional; e)peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah. Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor 1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 Pedoman PMKP pedoman peningkatan Di sertakan uman rapat ttg mutu dan keselamatan revisi pedoman pasien sesuai dengan referensi terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R) 2.RS mempunyai referensi D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 List indikator yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu W Komite/Tim PMKP INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



119



asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W) 3.Komite medis dan komite D keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. W (D,W)



Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini



5



xKomite medis xKomite keperawatan



List literature yg dimiliki komite medis dan komite keperawatan Komite kep (+) Komdis (-)



Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai d engan perkembangan teknologi informasi. Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi : a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan per aturan perundang-undangan.; b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c)data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan d)data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e)data hasil pengukuran budaya kesel amatan; f)integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: xpengumpulan xpelaporan xanalisa xvalidasi dan publikasi indikator mutu



Elemen Penilaian PMKP 2.1 1.Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 2.Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)



R



D



O



W



Telusur Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi



1. Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS contoh SISMADAK 2. Bukti formulir sesnsus harian dan rekapitulasi bulanan



10



S kor Revisi tahun dan ttd direktur



10



Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan (elektronik) xStaf IT xKomite/Tim PMKP xKomite PPI xPenanggung jawab data Bukti pelaksanaan tentang program PMKP



3.Ada bukti pelaksanaan D 10 program PMKP yang meliputi data a) sampai O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan dengan f) dimaksud dan integrasinya tujuan. (D,O) Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu. Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur 1.RS mempunyai program R Regulasi tentang program pelatihan PMKP pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 2.Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber termasuk komite medis yang kompeten dan komite keperawatan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite telah mengikuti pelatihan medis dan komite keperawatan PMKP (D,W) W



xPimpinan di RS xKomite/Tim PMKP xKomite medis xKomite keperawatan xDiklat



120INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



10



Skor Proker PMKP



10



Iht pengajuan PMKP



3.Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data (D,W)



D



1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja



W



xKomite/Tim PMKP xStaf unit xPenanggung jawab data unit kerja 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf klinis



4,.Staf di smua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai denga pekerjaan mereka seharihari (D,W)



10



Iht pengajuan PMKP



10



Iht pengajuan PMKP



xKomite/Tim PMKP xStaf unit xPenanggung jawab data unit kerja PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh u nit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNA RS 1 Elemen Penilaian PMKP 4 1.Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)



D



W



2.Komite/tim peningkatan D mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan W pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 3.Komite/tim peningkatan D mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres W pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W) Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan



Telusur Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP



S kor UMAN PROSES == di mas hamid



0



3prioritas (ibu,anak,covid) Besok dibawa



xDirektur xKepala bidang/divisi xKepala unit pelayanan xKomite/Tim PMKP



Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN)



0



UMAN PROSES == di mas hamid Besok dibawa



10



Supervise PMKP Cheklist dan form minitoring == 1mgg/sekali Sudah ada form nya tinggal pelaksanaan



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit pelayanan 1) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP xKomite/Tim PMKP xPenanggung jawab data unit kerja prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator



Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. Elemen Penilaian PMKP 5 1.Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 2.Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan



Telusur R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan



10



D Bukti daftar indikator area klinis



10



W xDirektur xKepala



INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



121



Skor Pedoman pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan 13 mutu nasional + indicator mutu unit + indicator prioritas



Di list ulang sesuai kebutuhan



indikator area klinis. (D,W)



bidang/divisi xKomite/Tim PMKP D Bukti daftar indikator area manajemen



3.Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan W xDirektur menggunakan indikator xKepala area manajemen. (D,W) bidang/divisi xKomite/Tim PMKP 4.Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng W menggunakan indikator xDirektur sasaran xKepala keselamatan pasien. bidang/divisi (D,W) xKomite/Tim PMKP 5.Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, ditetapkan dilengkapi dan 4 dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 6.Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam melakukan supervisi bentuk ceklis dan hasil terhadap progres terhadap proses pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP pengumpulan data. 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi (D,W)



10



Di list ulang sesuai kebutuhan



10



Di list ulang sesuai kebutuhan



10



5



Sudah ada form nya tinggal pelaksanaan



W xDirektur xKomite/Tim PMKP xStaf pengumpul data Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1 Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut: 1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.



Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor 1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi PRIORItas standart pelayanan O Pedoman Komdis evaluasi pelayanan kedokteran di RS kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R) 2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 0 Laporan kinerja DPJP == KOMDIS menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam xKomite/Tim PMKP lima fokus area pada xKomite medis W pemberian pelayanan. (D,W) 3.Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 0 Uman kematian ibu melaksanakan audit UMAN DAN ABSENSI RAPAT klinis dan atau audit Minta dr dessy dan dr aster xKomite/Tim PMKP medis pada panduan xKomite medis W praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNA RS 1 Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur 1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit regulasi tentang kerja dan unit pelayanan



122INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



10



S kor Di pedoman pmkp Hal 6



pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2.Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 3.Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 4.Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5.Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)



D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan



10



Dibuat cheklist



xKomite/Tim PMKP xUnit kerja xUnit W pelayanan D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2



10



xKomite/Tim PMKP xUnit kerja xUnit W pelayanan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data



10



Data mentah yg d ruangan



0



Supervise oleh kanit



Penanggungjawab data unit kerja W D 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya



Di samakan dengan superfisi tim pmkp



xKepala unit pelayanan xPenanggung jawab data unit kerja W



Standar PMKP 7 == belum Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang: a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.



Elemen Penilaian PMKP 7 1.RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 2.Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) 3.RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) 4.Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)



Telusur R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data



D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya



10



Skor Pedoman manajemen data



10



UMAN



10



Laporan PMKP



0



MASUKK KE WEB == KOORDINASI dengan P.ALEX



xUnit pelayanan W xKomite/Tim PMKP xPenanggungjawab data unit kerja xIT



D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK W xKomite/Tim PMKP xKomite medis xPenanggungjawab data unit kerja



D Bukti publikasi data ke luar RS W Komite/Tim PMKP



INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



123



5.Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W)



D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data contoh data 12 indikator mutu xDirektur xKomite/Tim W PMKP



0



KOORDINASI dengan Putra



Standar PMKP 7.1 == belum Analisis data merupakan salah satu kegi atan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manaje men rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SN ARS 1 RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) penggunaan statistik dalam melaku kan analisis data b) analisis yang harus dilakukan yaitu: xmembandingkan data di rumah s akit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun xmembandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional xmembandingkan dengan standar -standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun st andarstandar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan xmembandingkan dengan praktikpraktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)



Elemen Penilaian PMKP 7.1 1.RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2.RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 3.Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)



Telusur R Regulasi tentangmanajemen data



10



Skor Pedoman manajemen data



D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya



10



UMAN



10



UMAN



0



Bandingkan dengan rs lain bias lewat web RS lain



10



sertifikat pelatihan



10



LAPORAN == BESOK DIBAWA



xKomite/Tim PMKP W xPenanggungjawab data unit xStaf SIM-RS



D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknikteknik statistik ; Run chart/control chart/pareto/bar diagram W xKomite/Tim PMKP xPenanggungjawab data unit



4.Analisa data telah D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: dilakukan dng 1)Trend analysis melakukan perbadingan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain dari waktu ke waktu di 3) Perbandingan dengan standar dalam RS, dengan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik melakukan perbandingan database eksternal dari xDirektur RS sejenis atau data W xKepala bidang/divisi xKepala unit nasional/internasional, pelayanan xKomite/Tim PMKP dan melakukan xPenanggungjawab data unit perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 5.Pelaksana analisis data D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan yaitu staf komite/tim penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja PMKP dan penanggung jawab data di unit W xKomite/Tim PMKP pelayanan/kerja sudah xPenanggungjawab data unit mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 6.Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit Direktur, para kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data bidang/divisi dan kepala 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) W xDirektur/kepala bidang/divisi xKepala unit xKomite/Tim PMKP



Standar PMKP 7.2 == belum Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun



124INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SN ARS 1 Direktur rumah sakit mengukur keberh asilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indik ator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapa n sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksana an PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber day a termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut. Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur 1.Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas bentuk organisasi lainnya telah W mengumpulkan dan Komite/Tim PMKP menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W) 2.Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas sakit telah menindaklanjuti hasil W analisis data yang meliputi a) sampai d) xDirektur yang ada dimaksud dan xKepala bidang/divisi xKepala unit tujuan pelayanan xKomite/Tim PMKP (D,W) xPenanggungjawab data unit 3.Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu pelayanan prioritas telah klinis prioritas menghasilkan perbaikan di rumah sakit W Komite/Tim PMKP secara keseluruhan (D,W) 4.Ada bukti program D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu PMKP prioritas telah pelayanan klinis prioritas menghasilkan efisiensi penggunaan sumber W xKomite/Tim PMKP xBagian daya (D,W) keuangan/ billing xStaf SIM-RS



10



Skor LAPORAN PMKP



0



LAPORAN PMKP == disposisi



10



LAPORAN PMKP



10



LAPORAN PMKP== hal 10



Standar PMKP 8 == belum RS mempunyai regulasi validasi data in dikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterap kan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNA RS 1 Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu: ƒ merupakan pengukuran area klin ik ba ru; ƒ bila ada perubahan sistem pe ncatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga s umber data berubah; ƒ bila data dipublikasi ke masyara kat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila ada perubahan pengukuran; ƒ bila ada perubahan data penguk uran tanpa diketahui sebabnya; ƒ bila ada perubahan subyek dat a se perti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset di ubah, panduan praktik klinik baru diber laku kan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b) Proses validasi data mencakup nam un tidak terbatas sebagai berikut: ƒ mengumpulkan ulang data ole h ora ng kedua yang tidak terlibat dalam proses pengu mpulan data sebelumnya (data asli) ƒ menggunakan sampel tercatat, k asus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 1 00 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatat an, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. ƒ membandingkan data asli denga n data yang dikumpulkan ulang ƒ menghitung keakuratan dengan me mbagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total j umlah data elemen dikalikan dengan 10 0 . Ti ngkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. ƒ jika elemen data yg diketemuk an ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah sem ua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tin dakan menghasilkan tingkat akurasi yan g dih arapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipu blikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan k eakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi



Elemen Penilaian PMKP 8 1.Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2.Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 3.Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau media



R



Telusur Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data



10



D



Bukti pelaksanaan validasi data IAK



0



Hasil supervisi



W



Komite/Tim PMKP



10



Checklist supervisi



D



Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan



W



Komite/Tim PMKP



INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



125



S kor Panduan menejemen data hal 5



lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) 4.Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. (D,W)



D



Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasar hasil validasi data



W



Komite/Tim PMKP



PELAPORAN D AN Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelapo ran i Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNA RS 1 RS menetapkan sistem pelaporan insid en an a) kebijakan, b) alur pelaporan, c) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan e) insiden yang harus dilaporkan yaitu keja terjadi f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan Elemen Penilaian PMKP 9 1.Rumah sakit menetapkan R regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2.Ada bukti unit kerja telah D melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) W



3.Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 4.Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)



D



W



D



W 5.Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangundangan. (D, W)



D



W



10



Checklist supervisi



ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN nsiden keselamatan pasien baik internal maupun ernal. ekst tara lain meliputi:



dian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang



nyari s



Telusur S kor Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 Uman rapat ttg revisi pedoman Pedoman KPRS TERBARU == keselamatan pasien internal dan eksternal Sesuai a-g (Komite IKP Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) SPO IKP (Sudah ada Ktd,Knc,Ktc,Sentinel) Bukti tentang laporan insiden keselamatan 10 Kejadian dibendel perbulan + pasien paling lambat 2x24 jam kepada tim Keselamatan pasien RS xKepala unit kerja xKomite/Tim PMKP Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 Laporan bulanan+ analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemiliK 2)Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam Bukti laporan kejadian sentinel kepada pemilik paling lambat 2x24 jam disertai RCA Representasi pemilik Direktur Komite/Tim PMKP/Tim KPRS



10



Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada: 1) Komite nasional keselamatan pasien yang dilengkapi dengan analisa,rekomedasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien RS 2) KARSpaling lambat 5x24jam dengan hasil RCA paling lambat 45hr setelah kejadian



10



1) 2)



laporan semester + SENTINEL -



Belum ada sentinel



xDirektur xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1 Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:



126INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya: ƒ kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru) ƒ kematian bayi aterm ƒ bunuh diri b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)



Elemen Penilaian PMKP 9.1 1.Pimpinan rumah sakit menetapkan R regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 2.Rumah sakit telah melakukan D RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung W sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W) 3.Ada bukti rencana tindak lanjut D dan pelaksanaan langkahlangkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) O W



Telusur Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal



Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian



10



Skor Pedoman kprs Di tambahkan a-f



10



Rca + ditambahkan dengan kapan dikerjakan



10



Dalam laporan RCA



Komite/Tim PMKP/Tim KPRS



Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xKepala unit pelayanan



Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untu k melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanj ut. Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SN ARS 1 Analisis dilakukan untuk semua hal beri kut ini: a) semua reaksi transfusi yang sudah d ikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11) b) semua kejadian serius akibat efek sam ping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefi nisikan oleh rumah sakit c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan d) semua perbedaan besar antara diag nosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) efek samping atau pola efek sampin g selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f)kejadian-kejadian lain misalnya, xinfeksi yang berkaitan dengan p elayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebaga imana yang didefinisikan oleh rumah sakit xpasien jiwa yang melarikan diri d ari r uang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS J iwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.



Elemen Penilaian PMKP 9.2 1.Rumah sakit mempunyai regulasi R jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) 2.Semua reaksi transfusi yang sudah D dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, W sudah dianalisis (lihat juga PAP.3.3). (D,W) 3.Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 4.Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 5.Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis



D



Telusur Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal



10



Bukti tentang laporan dan analisis insiden



10



Lembar Reaksi Transfusi Sop Reaksi Transfusi +



xDPJP/PPJA xPetugas bank darah/laboratorium xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS Bukti tentang laporan dan analisis insiden



10



Survilence Kprs == Sosialisasi Ulang Spo Efek Samping Obat + Sosialisasi



W



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xDPJP/PPJA xFarmasi



D



Bukti tentang laporan dan analisis insiden



W



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xDPJP/PPJA xFarmasi



D



Bukti tentang laporan dan analisis insiden



W



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS



INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



127



S kor Masuk Ke Pedoman Kprs Spo +



10



Laporan ikp(medication error)



10



Laporan ikp (discrepancy) Ditulis dalam laporan bulanan == ada apa tidak kedian



(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)



6.Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) 7.Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)



xDPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah xKomite medis xKSM bedah Bukti tentang laporan dan analisis insiden



D W



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xDPJP/PPJA xKSM anestesi Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya



D



10



Laporan ikp == belum ada kejadian Ditulis dalam laporan bulanan == ada apa tidak kedian Koordinasi dengan lap bulanan OK



10



W



Laporan ikp Ditulis dalam laporan bulanan == ada apa tidak kedian



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xDPJP/PPJA



Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untu k analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak c edera (KTC). Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SN ARS 1 Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur S kor 1.Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 Pedoman ikp == masukakn ke jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien pedoman KPRS pelaporan dari KNC dan KTC internal dan eksternal (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 2.Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)



D



Bukti tentang analisis data KNC dan KTC



W



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS xDPJP/PPJA xKepala unit terkait xFarmasi



Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya k eselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SN ARS 1 Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur 1.Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 2.Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)



D W



Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS



10



LAPORAN BULAN



S kor PEDOMAN MANRISK



10



10



Checklist == sosialisi ulang Laporan blm ada/bulan



xDirektur xKomite/Tim PMKP PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN



Standar PMKP 11 belum Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan. Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1 Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan reevaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 ) Elemen Penilaian PMKP 11 1.Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)



2.Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 3.Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 4.Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)



D



Telusur Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu.



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



D



Bukti tentang uji coba rencana perbaikan



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



D



Bukti pelaksanaan hasil uji coba



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



D



Bukti tentang perbaikan telah tercapai



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



128INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



0



10



Skor Uman rapat membahas laporan pmkp yang yang capaian mutunya masih rendah



LPJ KPRS



10



0



KPRS sosialisai ttg evalusi/tindak lanjut terhadap kejadian



5.Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan (D,W) 6.Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W)



D



Bukti tentang perubahan regulasi



0



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



D



Bukti tentang laporan perbaikan mutu



W



xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit



SOP HB0 SPO annur asyfa



0



MANAJEMEN RISIKO Standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP 12 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi : 1) identifikasi risiko, 2) prioritas risiko, 3) pelaporan risiko, 4) manajemen risiko 5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6)manajemen terkait tuntutan (klaim) Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi: xmanajemen pengobatan ; xrisiko jatuh; xpengendalian infeksi; xgizi; xrisiko peralatan; dan xrisiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a)pasien; b)staf medis; c)tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d)fasilitas rumah sakit; e) lingkungan rumah sakit; dan bisnis rumah sakit Elemen Penilaian PMKP 12 1.Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2.Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) 3.Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f). (D,W) 4.Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) 5.Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W)



R



Telusur Program tentang manajemen risiko RS



Skor 10 Proker blm buat menunggu pedoman acc MELIPUTI A-F



D



Bukti daftar risiko di tingkat RS



10



MELIPUTI A-F



W



Komite/Tim PMKP/ Tim manajemen risiko/Kepala unit



D



Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS



10



MELIPUTI A-F



W



Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS



10



Revisi== uman rapat dulu



D W



D



W



KPRS/PJ



xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko xTim FMEA Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya



10



xDirektur xKepala bidang/divisi xKepala unit pelayanan xKomite/Tim PMKP xPenanggungjawab data unit xKomite medis



NILAI 10 == 63 NILAI 5 == 2



PMKP



NILAI 0 == 15



INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



129