Intoksikasi Asam Jengkolat [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS INTOKSIKASI ASAM JENGKOLAT



Oleh: dr. Hilda Fakhrani Fardiani



Pendamping: dr. Pitriani



PUSKESMAS KOTO BARU DHARMASRAYA 2015



KATA PENGANTAR Bismillahirrahmaanirrahiim Assalamu’alaikum Wr. Wb Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus yang berjudul “Intoksikasi Asam Jengkolat” dalam program Dokter Internship 2015. Shalawat dan salam kami haturkan kepada Nabi Muhammad SAW karena telah membawa manusia menuju zaman yang penuh dengan cahaya ilmu. Dalam kesempatan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada 1. dr. Fenny Purnama Dewi, selaku pimpinan Puskesmas Koto Baru, atas arahan dan bimbingannya dalam menyelesaikan laporan kasus ini. 2. dr. Pitriani,



selaku pendamping Dokter Internship,



yang telah memberikan



bimbingan dan pendampingan pada setiap kegiatan. 3. dr. Ariani Zaltin Oktavenda dan dr. Anton Susilo, atas dukungan dan bimbingan dalam setiap kegiatan. 4. Teman – teman sejawat Dokter Internship, atas kerja sama dan dukungannya dalam setiap kegiatan. 5. Seluruh staf yang ada di Puskesmas Koto Baru yang tiak bisa disebutkan satu per satu. Penulis menyadari bahwa makalah kasus besar ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang kami buat ini. Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca, serta dapat meningkatkan pemahaman sehingga pelayanan di Puskesmas Koto Baru semakin baik. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Koto Baru, 14 November 2015 Penulis



dr. Hilda Fakhrani Fardiani 2



Kata Pengantar…………………………………………………………………….......



2



Daftar Isi..........................................................................................................................



3



Bab I Pendahuluan………………………………………………………………….....



4



Bab II Tinjauan Pustaka A. Jengkol dan Asam Jengkolat.....……………………………………………..



5



B. Patogenesis Intoksikasi Asam Jengkolat............................................................



6



C. Gejala dan Tanda Intoksikasi Asam Jengkolat...................................................



8



D. Penatalaksanaan.................................................................................................



9



E. Prognosis.............................................................................................................



10



F. Komplikasi..........................................................................................................



10



G. Pencegahan.........................................................................................................



11



H. Tata Laksana Asidosis Metabolik sebagai Komplikasi.....................................



11



I. Visual Analog Scale...........................................................................................



13



Bab III Ilustrasi Kasus A. Identitas Pasien.....................................................................................................



14



B. Anamnesis............................................................................................................



14



C. Pemeriksaan Fisik................................................................................................



15



D. Pemeriksaan Penunjang........................................................................................



17



E. Diagnosis Kerja....................................................................................................



17



F. Diagnosis Banding.................................................................................................



17



G. Penatalaksanaan.....................................................................................................



17



H. Prognosis................................................................................................................



17



I. Follow Up..............................................................................................................



18



Bab IV Pembahasan...........…………………………………………………………….



19



Bab V Kesimpulan ................………………………………………………………….



21



Daftar Pustaka………………………………………………………………………….



22



DAFTAR ISI



3



BAB I PENDAHULUAN Jengkol (Archidendron pauciflorum) merupakan salah satu jenis makanan yang tidak asing lagi bagi penduduk Asia terutama Indonesia, Malaysia, Thailand, dan Myanmar. Beberapa individu yang mengkonsumsi jengkol dapat mengalami keracunan yang disebut intoksikasi asam jengkolat yang disebabkan oleh kandungan asam jengkolat di dalamnya. 1 Asam jengkolat terdapat pada biji jengkol. Strukturnya mirip dengan asam amino sistein tetapi tidak dapat dicerna sehingga tidak memberikan manfaat apapun bagi tubuh. Kandungan asam jengkolat per-100 gram biji sebesar 0.3-1.3 gram dan sebanyak 93% dalam bentuk asam jengkolat bebas yang tentunya berbahaya. Asam jengkolat tidak larut dalam air sehingga dalam jumlah tertentu akan membentuk kristal yang berperan dalam patogenesis gagal ginjal. 1 Gagal ginjal akut akibat asam jengkolat merupakan kejadian yang langka namun penting untuk diperhatikan karena



mampu menyebabkan kematian.



2



Secara



epidemiologi, prevalensi dan insidensi intoksikasi asam jengkolat di dunia jarang dilaporkan. 1 Namun, secara geografis pohon jengkol hanya tersebar di area tropis Asia terutama Asia Selatan dan banyak digunakan sebagai bahan makanan dan berpotensi sebagai obat herbal terutama antioksidan.3 Bunawan



et



al.



(2014)



telah



melakukan



review



artikel



dan



telah



mengidentifikasi laporan kasus dari tahun 1956 sampai 2007 terdapat 96 kasus intoksikasi asam jengkolat di Indonesia, Malaysia, Thailand, dan Singapura. Kasus yang diteliti pada rentang 1.5-57 tahun yang sebanyak 70% terjadi pada laki-laki. Berdasarkan hasil identifikasi gejala klinis, laboratorium, dan pencitraan (radiologi) didapatkan 88 pasien dari 96 kasus karena adanya identitas yang sama. Sejumlah 50 anak dari total 96 kasus adalah intoksikasi asam jengkolat yang terjadi pada anak-anak. 1 Pencegahan kejadian intoksikasi asam jengkolat sulit dilakukan karena kejadian dan pola kerentanan individu terhadap asam jengkolat yang berbeda. Sindrom intoksikasi asam jengkolat sangat beragam, bahkan tidak tergantung dari prosedur pengolahannya. Tidak semua individu dapat terkena intoksikasi asam jengkolat dengan memakan olahan jengkol dengan prosedur pengolahan yang sama. Kerentanan individu terhadap GGA juga tidak tergantung dari frekuensi konsumsinya.1 Oleh karena pola keracunan yang unik serta tingginya insidensi intoksikasi asam jengkolat di PKM Koto Baru, penulis berupaya untuk membahas intoksikasi asam jengkolat secara lebih mendalam. 4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Jengkol dan Asam Jengkolat Jengkol merupakan salah satu makanan yang dikonsumsi oleh penduduk di Asia terutama Indonesia, Malaysia, Thailand, dan Myanmar. Pohon jengkol mampu tumbuh setinggi 25 meter. Buah jengkol berwarna hitam keunguan yang terdiri dari 3 sampai 8 biji jengkol setiap buah. Biji jengkol dapat dikonsumsi dalam kondisi mentah, digoreng, dibakar, dipanggang, dan direbus. Selain sebagai bahan makanan, jengkol juga bermanfaat dalam pengobatan. Kulit batang tanaman jengkol secara tradisional dimanfaatkan untuk mengobati sakit gigi dan daunnya digunakan sebagai obat luka dan kudis. Biji jengkol juga digunakan sebagai terapi pada penderita diabetes dan hipertensi. 3,4



Gambar 3.1 Buah Jengkol dan Biji Jengkol Biji jengkol mengandung nutrisi yang diperlukan oleh tubuh antara lain karbohidrat, vitamin A, vitamin B, fosfor, kalsium, dan zat besi. Kadar protein dalam biji jengkol mencapai 23.3 gram per-100 gram yang melebihi kadar protein tempe dengan kadar 18.3 gram protein per-100 gram. Selain nutrisi tersebut, jengkol juga mengandung senyawa yang berpotensi menimbulkan keracunan yaitu asam jengkolat. 1



5



Gambar 3.2 Molekul Asam Jengkolat dengan Ikatan Sulfur Asam



jengkolat



(S,S-methyenebicysteine)



termasuk



asam



amino



yang



mengandung unsur sulfur yang menyebabkan bau yang kurang sedap. Asam jengkolat dapat mengendap / mengkristal di dalam ginjal jika pH urin di bawah 6,0. Asam jengkolat berperan penting dalam etiopatogenisme intoksikasi asam jengkolat yang terjadi pada beberapa individu. Kandungan asam jengkolat dalam biji jengkol bervariasi tergantung varietas da usia biji. Biji jengkol muda mengandung asam jengkolat relative lebih sedikit dari biji jengkol tua yang mengandung asam jengkolat sekitar 1-2% dari berat bijinya. Setiap 100 gram biji jengkol mentah mengandung 0.3-1.3 gram asam jengkolat dan sebanyak 93% merupakan asam jengkolat bebas. Biasanya biji jengkol mentah mengandung asam jengkolat masih dalam keadaan aktif.



1



B. Patogenesis Intoksikasi Asam Jengkolat Timbulnya keracunan jengkol tergantung dari kerentanan tubuh seseorang terhadap asam jengkolat. Mathew & George (2011) mengungkapkan bahwa jengkol merupakan penyebab utama dari GGA akibat bahan makanan yang terjadi di Asia Tenggara. Karbon disulfida yang terkandung dalam asam jenkolat merupakan zat yang bersifat nefrotoksik sehingga berbahaya bagi ginjal. Karbon disulfida menyebabkan nekrosis pada tubulus dan glomerulus ginjal. 5 Bila seseorang memakan jengkol, maka asam jengkolat akan diserap oleh usus dan kemudian masuk kedalam sirkulasi darah, dan dari peredaran darah asam jengkolat akan sampai ke ginjal untuk diekskresikan keluar dari tubuh. Pada orang yang rentan kristal asam kolat dapat bertumpuk didalam tubulus 6



ginjal, ureter dan uretra. Kristal-kristal ini akan menyebabkan obstruksi pada saluran kemih, sehingga akan terjadi oliguri (jumlah urine kurang dari 400cc/24jam, hingga dapat menyebabkan anuri yang dapat menimbulkan gagal ginjal akut. 6 Sindrom intoksikasi asam jengkolat secara dominan lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada wanita dengan rasio 7:1. Insidensi intoksikasi asam jengkolat meningkat pada bulan September sampai dengan Januari saat pohon jengkol berbuah. Sindrom yang terjadi tidak serta merta muncul sesaat setelah mengkonsumsi jengkol. Laporan kasus oleh Bunawan et al. (2014), sindrom intoksikasi asam jengkolat muncul 2-12 jam paska mengkonsumsi jengkol. Gejala yang muncul lebih banyak terjadi pada sistem nefrourologi. Patogenesis terjadinya GGA akibat jengkol sampai saat ini masih belum diketahui secara menyeluruh. 1 Patogenesis terjadinya intoksikasi asam jengkolat diduga berkaitan dengan interaksi host dan agent. Beberapa studi memberikan pendapat bahwa kerusakan ginjal yang terjadi akibat adanya reaksi hipersentivitas, efek toksis langsung asam jengkolat terhadap parenkim ginjal, endapan metabolik jengkol, spasme ureter, atau adanya obstuksi saluran kemih oleh kristal jengkolat (urolitiasis jengkolat). Hipersensitivitas terhadap salah satu komponen dalam jengkol diduga berperan penting dalam etiologi intoksikasi asam jengkolat sehingga senyawa tersebut bisa bersifat nefrotoksik bagi host. Studi eksperimental pada tikus dan mencit yang pernah dilakukan, tidak memberikan kesimpulan yang berarti selain adanya nekrosis tubular akut (NTA). Nekrosis tubular akut terjadi akibat obstruksi kristal jengkolat pada tubulus renal. Namun, hal ini masih menjadi perdebatan karena tidak adanya bukti histologis renal pada penderita GGA akibat jengkolat. 1 Mengkonsumsi biji jengkol mentah atau setengah matang diduga berperan memberikan potensi risiko terjadinya keracunan jengkol karena asam jengkolat yang terkandung dalam biji jengkol mentah masih dalam keadaan utuh dan aktif. Namun demikian tidak semua orang yang mengkonsumsi jengkol akan mengalami keracunan karena faktor utama penyebab kejadian keracunan akibat jengkol tergantung pada daya tahan tubuh seseorang, dalam hal ini kondisi lambungnya, bukan usia biji jengkol, jumlah jengkol yang dikonsumsi, atau cara memasaknya. Seseorang yang mengkonsumsi jengkol dalam kondisi lambung yang asam akan lebih berisiko mengalami keracunan. Keracunan jengkol dapat terjadi akibat mengkristalnya asam jengkolat dalam suasana asam yang bentuknya menyerupai jarum roset yang sukar larut dalam air, baik dalam suasana asam 7



maupun basa. Kristal ini dapat menyebabkan penyumbatan pada saluran kencing (tractus urinarius). C. Gejala dan Tanda Intoksikasi Asam Jengkolat Bunawan et al. (2014) telah membuat laporan kasus pasien penderita intoksikasi asam jengkolat. Gejala intoksikasi asam jengkolat muncul 2-12 jam paska konsumsi biji jengkol berupa nyeri kostovertebrae (flank pain), spasme vesika urinari (VU), disuria, kolik, flatulen, muntah, dan gangguan gastrointestinal berupa diare atau konstipasi.



1,7



Urin penderita pada awalnya akan berwarna putih seperti susu yang kemudian menjadi merah akibat hematuri. Hasil urinalisis didapatkan albumin, sel epitel, cast, eritrosit, dan terkadang ditemui kristal jengkolat yang berbentuk seperti jarum. Pembentukan kristal jengkolat dipengaruhi oleh derajat keasaman (pH) dimana asam jengkolat akan mengkristal pada suasana asam. 1 Intoksikasi asam jengkolat memiliki 2 gambaran klinis berupa: 1) gejala ringan berupa nyeri dan hematuria akibat obstruksi ureter oleh kristal jengkolat (ureterolitiasis) dan 2) gejala yang berat berupa hipertensi, oligouria, dan azotemia walaupun jarang. Intoksikasi asam jengkolat dan anuria mampu menyebabkan kematian walaupun kasusnya jarang. Pemeriksaan laboratorium pada anuria digunakan untuk mendukung GGA. Diagnosis klinis berupa flank pain, mual, muntal, dan hematuria yang nyata terjadi karena adanya obstruksi di ureter maupun uretra.



7



Kristal melukai jaringan ginjal



sehingga menyebabkan perdarahan. Endapan metabolik juga mampu menyebabkan obstruksi uretra sehingga menyulitkan pemasangan kateter. 1 Kejadian intoksikasi asam jengkolat pada anak jarang terjadi. Studi kasus oleh Vachvanichsanong & Lebel (1997) pada pasien anak yang menderita intoksikasi asam jengkolat, sindrom ini terjadi setelah anak tersebut mengkonsumsi jengkol 4 kali.



1



Penderita intoksikasi asam jengkolat dapat mengalami gangguan elektrolit dan asidosis. Urin dan nafas penderita yang berbau sulfur juga bisa menjadi diagnosis presumtif terjadinya intoksikasi asam jengkolat.



8



Pemeriksaan radiologi tidak disarankan karena



kristal jengkolat tidak tampak pada hasil pemeriksaan sinar X. 6 Pada pemeriksaan urin dengan mikroskop dapat ditemukan hablur asam jengkol berupa jarum runcing yang kadang-kadang bergumpal menjadi ikatan atau berupa roset. Hablur ini tidak selalu ditemukan sebab hablur ini cepat menghilang apabila urin disimpan. Menurut Djaeni (1967) hablur tersebut terbentuk pada peralihan alkali ke asam atau sebaliknya. Ureum pada keracunan jengkol dapat normal atau sedikit meninggi 8



kecuali pada anak dengan anuria kadar ureum meninggi. Diagnosis keracunan jengkol tidak sukar ditegakkan. Umumnya penderita sendiri menceritakan bahwa setelah beberapa jam makan biji jengkol timbul gejala dan keluhan. D. Penatalaksanaan Reimann & Sukaton (1956) melaporkan bahwa pasien dengan intoksikasi asam jengkolat sebagian besar memerlukan tindakan suportif selama 3 hari. Intoksikasi asam jengkolat ringan tidak memerlukan terapi spesifik selain kontrol nyeri dan hidrasi. Intoksikasi asam jengkolat berat dengan gejala anuria dan diduga mengalami GGA memerlukan analgesik, hidrasi cepat, dan alkalinisasi urin menggunakan sodium bikarbonat untuk meningkatkan kelarutan kristal asam jengkolat. Namun, apabila tidak didapatkan



sodium



bikarbonat,



terapi



dapat



diganti



menggunakan



minuman



berkarbonasi. 1 Jika gejala penyakit ringan (muntah, sakit perut/pinggang saja) penderita tidak perlu dirawat, cukup dinasehati untuk banyak minum serta memberikan natrium bikarbonat 2 gram kali sehari peroral saja sampai gejala hilang. Bila gejala penyakit berat (oliguria, hematuria, anuria dan tidak dapat minum) penderita perlu dirawat dan diberi infus natrium bikarbonat dalam larutan glukosa 5%. Dosis untuk dewasa dan anak 2-5 mEq/kg berat badan natrium bikarbonat diberikan secara infus selama 4-8 jam. Antibiotika hanya diberikan apabila ada infeksi sekunder. Terapi konservatif yang dilakukan pada intoksikasi asam jengkolat berat dengan anuria terkadang tidak berespon secara maksimal sehingga memerlukan tindakan operasi. 1



Laporan kasus yang dilakukan oleh Wong et al. (2007) bahwa obstruksi pada saluran



kemih akibat endapan metabolik dan kalkuli dari kristal jengkolat perlu dilakukan irigasi uretra, kateterisasi, atau pemasangan stent dan bypass untuk mengurangi obstruksi. 9 Prinsip Penatalaksanaan 1. Konservatif a. Pemberian diuretika Diuretika yang diberikan pada penderita dengan kegagalan ginjal akut adalah furosemid dalam dosis tunggal 200mg i.v dalam waktu 20 menit. Bila terjadi diuresis maka tambahan diuretika tidak bermanfaat. b. Harus diperhatikan keseimbangan cairan dan harus dipertahankan cairan yaitu intake (masukan) sama dengan output (pengeluaran). 9



c. Kontrol elektrolit Keseimbangan elektrolit dipertahankan dengan mengurangi intake kalium untuk mengatasi



hiperkalemia.



Kalsium



glukonat



diberikan



untuk



mengatasi



hiperfosfatemia. d. Berikan nutrisi yang baik Diet mengandung 40gram protein dengan nilai biologik tinggi misalnya telur dan daging dengan 3000 kalori, hingga dapat dicapai keseimbangan nitrogen positif. 2. Dialisis Bila terapi konservatif gagal dengna tidak tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit dan timbul uremia dengang kadar ureum darah lebih 100mg/dL atau kreatinin 8mg/dL maka dilaukakn dialysis. E. Prognosis Pada umumnya baik, walaupun ada juga penderita yang meninggal sebagai akibat gagal ginjal akut. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul akibat keracunan asam jengkolat adalah gagal ginjal akut, yaitu terjadi pengurangan yang tiba-tiba dari glomerolus filtration rate (GFR), disertai dengan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan ekresi air yang cukup untuk keseimbangan di dalam tubuh. 1. Oliguri sampai anuri Akibat oliguri maka terjadi penimbunan air didalam tubuh dan menyebabkan dekompensasi kordis udema paru. 2. Ekresi protein meninggi Dengan demikian kadar ureum, kreatinin dan asam urat meninggi 3. Gangguan eksresi elektrolit antara lain: a. Hiperkalemia, hingga timbul aritmia yang menyebabkan kematian b. Gangguan keseimbangan asam basa hingga timbul asidosis metabolic c. Kalium, fosfat, asam organic meninggi di dalam darah sedangkan kalsium, natrium klorida dan bikarbonat menurun dalam darah.



10



G. Pencegahan Pencegahan terhadap keracunan asam jengkolat dapat dilakukan dengan: o Hindari mengkonsumsi jengkol pada saat perut kosong (sebelum makan) dan/atau jangan disertai makanan/ minuman lain yang besifat asam. o Hindari mengkonsumsi jengkol dalam keadaan mentah. Sebaiknya jengkol dimasak



terlebih



dahulu



sebelum



dikonsumsi



agar



kandungan



asam



jengkolatnya dapat berkurang. Jengkol mentah mengandung asam jengkolat lebih banyak daripada jengkol yang sudah dimasak. o Biji jengkol dapat dipendam dahulu di dalam tanah sebelum dimasak agar kandungan asam jengkolatnya dapat berkurang. o Jangan mengkonsumsi jengkol secara berlebihan, terutama bagi individu yang mengalami gangguan ginjal. H. Tata Laksana Asidosis Metabolik sebagai Komplikasi Intoksikasi Asam Jengkolat Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam urin. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa berlebihan jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. Pada kasus intoksikasi asam jengkolat, asidosis metabolik bisa terjadi apabila sudah terjadi gagal ginjal akut.11 Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapa penyebab umum seperti : 1. Kegagalan ginjal untuk mengekresikan asam metabolik yang normalnya dibentuk dalam tubuh. 2. Pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam tubuh. 3. Penambahan asam metabolik ke dalam tubuh melalui makanan. 4. Kehilangan basa dari cairan tubuh (faal). Gagal Ginjal Saat fungsi ginjal sangat menurun terjadi pembentukan anion dari asam lemak dalam cairan tubuh yang tidak eksresikan oleh ginjal. Selain itu penurunan laju filtrasi 11



glomerulus mengurangi eksresi fosfat dan NH4+ yang mengurangi jumlah  bikarbonat. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita dengan kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam. 11 Tata laksana asidosis metabolik adalah dengan pemberian natrium bicarbonat. Natrium bikarbonat (sodium bicarbonate) adalah senyawa kimia berbentuk kristal putih dengan rumus molekul NaHCO3 yang larut dalam air kemudian terionisasi menjadi ion Na+ dan HCO3-. Jika dicampur dengan garam konjugatnya, yakni senyawa yang mengandung ion CO32-, maka campuran akan bersifat buffer (penjaga pH). 11



Gambar 3.3 Natrium Bicarbonat. 1 cc = 84 mEq Bikarbonat bereaksi dengan ion H+ membentuk air dan karbon dioksida. Bikarbonat berfungsi sebagai buffer/penyangga pada kondisi



asidosis. Asidosis



merupakan peningkatan asam di dalam darah yang disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit tertentu. Beberapa mekanisme penyebab asidosis



diantaranya adalah



kehilangan basa melalui urin ataupun saluran pencernaan, asupan asam yang lebih tinggi dibandingkan pengeluaran asam melalui ginjal, dan juga metabolisme yang tidak normal. 11



Besarnya dosis injeksi biknat ditentukan berdasarkan keparahan asidosis, hasil uji laboratorium, umur pasien, berat badan, dan kondisi klinik. Uji laboratorium dan 12



evaluasi klinik pasien sangat penting dilakukan terutama dalam penggunaan jangka panjang, untuk memantau perubahan cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa. Untuk bayi dan anak-anak dibawah 2 tahun, dapat diberikan 4,2% infus Biknat dengan dosis tidak lebih dari 8 mEq/Kg hari. 11



I. Visual Analog Scale Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. Salah satu instrumen untuk pengukuran nyeri adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.



Gambar 3.4 Visual Analog Scale 13



BAB III ILUSTRASI KASUS III.1 IDENTITAS o Nama



: Tn. Salmon



o Jenis Kelamin



: Laki-laki



o Usia



: 31 tahun



o Alamat



: Koto Padang



o Pendidikan



: tamat SMA



o Pekerjaan



: Swasta



o Agama



: Islam



o Suku



: Minang



o Status



: Sudah menikah



o Masuk Puskesmas



: 23 Oktober 2015



III.2 ANAMNESIS A. Keluhan utama BAK merah sejak 1 hari SMRS B. Riwayat penyakit sekarang BAK merah sejak 1 hari SMRS, terus – menerus, disertai nyeri saat berkemih. Nyeri dirasakan diawal berkemih, seperti ditusuk – tusuk. BAK tidak disertai nanah. Riwayat keluar pasir/kristal saat berkemih disangkal. Nyeri dirasakan 6 jam setelah pasien mengkonsumsi jengkol dalam jumlah 10 buah. Keluhan jumlah BAK berkurang atau tidak keluar kencing sama sekali disangkal. Nyeri juga dirasakan di kedua pinggang yang terasa menjalar ke perut bagian bawah, seperti diikat dan ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat/ perubahan posisi tubuh. Keluhan tidak disertai demam, namun pasien mengaku mual dan muntah 2 x sejak kemarin. Muntah isi makanan. Muntah darah disangkal.



14



Pasien menyangkal adanya keluhan BAK sering, sedikit-sedikit, dan perasaan tidak lampias saat berkemih. Pasien menyangkal adanya riwayat jatuh terduduk atau terbentur dibagian pinggang. C.Riwayat penyakit dahulu Pasien menyangkal riwayat keluhan serupa sebelumnya. Riwayat sakit batu ginjal disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. D. Riwayat keluarga Riwayat keluhan serupa di keluarga pasien disangkal. E. Riwayat kebiasaan, sosial dan lingkungan Pasien merokok setengah bungkus sehari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal. Riwayat berganti-ganti pasangan hubungan seksual disangkal.



III.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Tampak sakit sedang VAS 5



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda vital



: Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



:88 x/ menit, reguler, isi cukup



Pernapasan



: 22 x/ menit



Suhu



: 36.6° C



Kepala



: normochepali, rambut hitam, distribusi merata.



Mata



: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)



Hidung



: sekret (-),konkha hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-), NCH -/-



Telinga



: normotia,sekret(-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid(-).



Mulut



: bibir sianosis (-),tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), mukosa lembab (+)



Leher



: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba besar



Thoraks



: Paru 15



Inspeksi



:Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostae tidak ada, pelebaran sela iga tidak ada,



Palpasi



: Vokal fremitus kedua hemithoraks sama



Perkusi



: Sonor pada kedua hemithoraks



Auskultasi



: Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi-/-, wheezing -/-



Jantung Inspeksi



:ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



:ictus cordis teraba di ICS V lineamid-clavicularis



sinistra. Perkusi



: Batas kiri:ICS V lineamid-clavicularis sinistra. Batas kanan: linea parasternalis dextra Batas pinggang:ICS III linea parasternalis sinistra



Auskultasi



:S1S2 Reguler, Murmur (-), gallop (-)



Inspeksi



: datar, tidak terlihat adanya massa



Auskultasi



: bising usus (+) 7 kali permenit



Palpasi



: supel, nyeri tekan (-), defans musculaire (-), hepar



Abdomen :



tidak teraba besar, lien tidak teraba membesar, ballotement (-) Perkusi



: timpani, shifting dullness (-)



Punggung



: Nyeri ketok CVA (+/+), nyeri tekan CVA (-/-), balootement (-)



Ektremitas



:Akral hangat, oedem (-/-), sianosis (-), petekie (-), refleks fisiologis Refleks patologis



Kulit



kekuatan motorik 5555 5555 5555 5555



: pucat (-), ikterik (-), turgor cukup



16



III.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG JENIS



HASIL



PEMERIKSAAN



PEMERIKSAAN



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



16,1



13,2 – 17,3 g/dl



Leukosit



13,2



5.0-10.0 ribu/ul



Eritrosit



+++



-



Epitel



+



0-1



Leukosit



+



0–3



Urinalisa



III.5 Gross Hematuria ec Intoksikasi Asam Jengkolat III.6 DIAGNOSA BANDING Gross Hematuria ec Urolithiasis III.7 PENATALAKSANAAN Rencana Diagnostik 



Observasi hematuria, bila tidak ada perbaikan rencana rujuk untuk foto polos BNO (menegakkan diagnosis banding urolithiasis).



Rencana Terapi 1. IVFD NaCL 0,9% 500 cc/ 8 jam ~ 30 gtt/i 2. Natrium Bicarbonat 4 x 500 mg po 3. Metokloperamid 3 x 10 mg iv 4. Scopma 3 x 10 mg po 5. Ranitidin 2 x 50 mg iv 6. Asam Tranexamat 3 x 250 mg iv



III.8 PROGNOSIS Ad vitam



: bonam



Ad functionam



: bonam



Ad sanationam



: dubia ad bonam 17



III.9 FOLLOW UP Tanggal 24 Oktober 2015 Subjective



BAK merah berkurang, nyeri pinggang (+) frekuensi dan intensitas berkurang, mual (-), muntah (-), nyeri saat berkemih (+) namun intensitas berkurang



Objective



KU/Kes : CMC/ tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg, FN : 84 x/mnt, FP 20 x/mnt, S : 36,5° C Status generalis : dalam batas normal Punggung : nyeri ketok CVA (-/-)



Assesment Plan



Gross Hematuria ec Intoksikasi Asam Jengkolat 1. IVFD NaCL 0,9% 500 cc/ 8 jam ~ 30 gtt/i 2. Natrium Bicarbonat 4 x 500 mg po 3. Metokloperamid 3 x 10 mg iv 4. Scopma 3 x 10 mg po 5. Ranitidin 2 x 50 mg iv 6. Asam Tranexamat 3 x 250 mg iv



Tanggal 25 Oktober 2015 Subjective



BAK merah (-), nyeri pinggang (-), mual / muntah (-), nyeri saat berkemih (-)



Objective



KU/Kes : CMC/ tampak sehat TD : 120/70 mmHg, FN : 80 x/mnt, FP 20 x/mnt, S : 36,6° C Status generalis : dalam batas normal



Assesment Plan



Riwayat Gross Hematuria ec Intoksikasi Asam Jengkolat 1. Natrium Bicarbonat 4 x 500 mg po 2. Ranitidin 2 x 150 mg po 3. Edukasi : 



Minum air putih kurang lebih 2 L/hari







Hindari makan jengkol dalam jumlah banyak







Hindari makan jengkol dalam kondisi mentah



18



BAB IV PEMBAHASAN Pada pasien ini, diagnosis intoksikasi asam jengkolat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Intoksikasi asam jengkolat memiliki 2 gambaran klinis berupa: 1) gejala ringan berupa nyeri dan hematuria akibat obstruksi ureter oleh kristal jengkolat (ureterolitiasis) dan 2) gejala yang berat berupa hipertensi, oligouria, dan azotemia walaupun jarang. Intoksikasi asam jengkolat dan anuria mampu menyebabkan kematian walaupun kasusnya jarang.1. Penderita intoksikasi asam jengkolat dapat mengalami gangguan elektrolit dan asidosis akibat gagal ginjal akut. 6 Pasien ini memiliki gambaran klinis intoksikasi asam jengkolat ringan berupa hematuria dan kolik abdomen. Diagnosis intokikasi asam jengkolat lebih terpilih karena adanya riwayat konsumsi jengkol 1 hari sebelumnya. Tidak ada batasan kadar asam jengkolat yang digunakan untuk mendiagnosis intoksikasi asam jengkolat karena insidensinya ditentukan oleh kerentanan tubuh seseroang. Pada saat pasien datang, diagnosis banding urolitiasis belum dapat disingkirkan karena gejala yang mirip. Oleh karena itu pasien dirawat untuk diobservasi respon terapi terhadap natrium bicarbonat yang diberikan sebagai antidotum intoksikasi asam jengkolat. Satu hari setelah pemberian natrium bicarbonat, hematuria pasien berkurang sehingga diagnosis banding urolitiasis dapat disingkirkan. Natrium bikarbonat digunakan untuk mengendalikan asidosis metabolik. Kondisi asidosis metabolik biasanya menyertai penurunan natrium, sehingga perlu diberikan infus NaCl 0.9% intravena, sehingga derajat asidosis tidak begitu berat dan tidak merusak fungsi ginjal. Gangguan disebut letal bila pH darah kurang dari 7.0 atau kadar ion H- lebih dari 100 nmol/L. Gangguan yang perlu mendapat perhatian bila pH darah 7.1 – 7.3 atau kadar ion H- antara 50 – 80 nmol/L. Natrium bikarbonat dapat diberikan dengan dosis 1-2 mEq/kgBB/hari sesuai dengan beratnya asidosis.



10



Untuk



kasus intoksikasi asam jengkolat ringan, dosis natrium bicarbbonat yang diberikan adaah 2 gram / hari. Komplikasi utama dari intoksikasi asam jengkolat adalah gagal ginjal akut.Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak yang mengakibatkan hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0.5 mg/dL perhari dan peningkatan ureum sekitar 10-20 mg/dL perhari. Gagal ginjal akut dapat 19



bersifat oligourik dan non-oligourik. Produksi urin