INVESTIGASI KECELAKAAN (Week 8) [PDF]

Citation preview

Root Cause Analysis SIT I FIT R IYANI, SP, MKKK



IQBAL DWIPUT R A ST, MKKK



Root Cause Analysis • RCA adalah suatu metode yang digunakan untuk mengatasi masalah atau ketidaksesuaian,dalam rangka untuk mendapatkan akar penyebab suatu masalah. • Penerapan metode RCA sudah tersebar luas, dengan menggunakan teknik akal yang dapat menghasilkan pendekatan yang sistematis, terukur dan terdokumentasikan untuk identifikasi pemahaman, dan resolusi penyebab yang mendasarinya (Vorley; 2008). Berikut merupakan poin utama dalam metode RCA : a) Identify the problem, b) Define the problem, c) Understand the problem, d) Identify the root cause, e) Corrective action, dan f) Monitor the system.



Root Cause Analysis • Tujuan utamanya adalah agar masalah dapat diselesaikan serta masalah yang sama tidak terulang di masa yang akan datang, dengan menetapkan tindakan korektif atau correction action yang efektif. • Tindakan korektif yang ditetapkan akan efektif mencegah terulangnya masalah, jika akar penyebab masalah atau root cause dapat diidentifikasi. • Sebaliknya, jika root cause tidak dapat kita identifikasi, maka tindakan korektif tidak akan efektif.



Root Cause Analysis • Pada dasarnya Root Cause Analysis atau RCA dapat digunakan dalam menyelesaikan masalah apapun. • Tidak terbatas pada masalah kualitas saja. • Dalam industri kimia, RCA biasa dilakukan untuk mencari akar penyebab masalah pada peralatan (machine trouble), kualitas produk, kecelakaan kerja, temuan audit K3 atau audit ISO, dan lain-lain.



Root Cause Analysis Macam-macam metode RCA yang populer digunakan di dunia industri adalah: •Pareto Chart •Fishbone Diagram (Ishikawa Diagram) • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) / Risk Matrix • Fault Tree Analysis (FTA) •The 5-Whys



•6 Sigma



1. Pareto Chart •



Bagan Pareto menunjukkan frekuensi cacat dan efek kumulatifnya. Ekonom Italia Vilfredo Pareto mengenali tema umum dengan hampir semua distribusi frekuensi yang bisa dia amati. Ada ketidakseimbangan besar antara rasio kegagalan dan efek yang ditimbulkannya.



•



Dia mengusulkan bahwa dalam sistem apapun, 80% dari hasil (atau kegagalan) disebabkan oleh 20% dari semua alasan potensial.



•



Prinsip ini dijuluki prinsip Pareto (sebagian mengetahuinya sebagai aturan 80-20). Kemiringan antara sebab dan akibat ini terbukti dalam banyak distribusi yang berbeda, dari distribusi kekayaan di antara orang-orang hingga kegagalan dalam sebuah mesin.



1. Pareto Chart •



Dengan mempertimbangkan prinsip 80-20, Anda dapat menggunakan analisis Pareto untuk menggali kegagalan dan kemungkinan penyebabnya. Untuk memulai, gambarlah grafik batang yang mencakup frekuensi kesalahan dan penyebabnya. Dengan grafik ini, lebih mudah untuk melihat perbedaan antara penyebab dan kegagalan. Biasanya, Anda akan melihat bagaimana sebagian kecil faktor menyebabkan sebagian besar kesalahan.



•



Selanjutnya, Anda akan menganalisis penyebab yang berkontribusi pada jumlah kesalahan terbesar dan mengambil tindakan korektif untuk menghilangkan cacat yang paling umum.



•



Manfaat menggunakan diagram pareto: •



cacat diberi peringkat berdasarkan tingkat keparahan, dengan yang paling parah ditangani terlebih dahulu



•



dapat menentukan dampak kumulatif dari cacat



•



menawarkan penjelasan yang lebih baik tentang cacat yang perlu diselesaikan terlebih dahulu



•



Kapan menggunakan bagan pareto:



1. Pareto Chart •



untuk menganalisis masalah atau penyebab dalam suatu proses yang melibatkan frekuensi kejadian, waktu, atau biaya



•



untuk mempersempit daftar masalah untuk menemukan yang paling signifikan



•



untuk menganalisis masalah dengan daftar penyebab yang luas untuk mengidentifikasi komponen tertentu



1. Pareto Chart Contoh Penggunaan Pareto Chart (80-20) dalam Analisis Penyebab Kecelakaan (Gorny, 2015)



Fokus pada pareto 80%



1. Pareto Chart Pareto Chart Kecelakaan Poland (Gorny, 2015) •



[1] kondisi yang tidak tepat dari faktor fisik: ca. 16.000 kecelakaan per tahun (19,18%),



•



[4] penggunaan faktor fisik yang tidak tepat: ca. 13.000 kecelakaan per tahun (15,64%),



•



[6] perilaku pekerja yang tidak pantas dan/atau keinginan sendiri: lebih dari 12.000 kecelakaan per tahun (14,68%),



•



[3] desain stasiun kerja yang tidak tepat: ok. 10.000 kecelakaan per tahun (11,77%),



•



[2] desain alur kerja yang tidak tepat: ca. 9.000 kecelakaan per tahun (10,79%),



•



[7] kondisi psikologis pekerja gagal memastikan kinerja kerja yang aman: lebih dari 5.000 kecelakaan per tahun (6,07%),



•



[5] kegagalan untuk menggunakan alat pelindung diri yang diberikan kepada pekerja: ca. 3.000 kecelakaan per tahun (3,28%),



•



[9] penyebab lain: ca. 16.000 kecelakaan per tahun (18,59%).



•



Penyebab di atas tercermin dalam analisis Pareto.



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) • Metode Ishikawa untuk analisis akar masalah muncul dari teknik pengendalian kualitas yang digunakan dalam industri pembuatan kapal Jepang oleh Kaoru Ishikawa. • Bentuk diagram yang dihasilkan terlihat seperti tulang ikan, oleh karena itu disebut diagram tulang ikan.



• Diagram ini dibangun di atas gagasan bahwa banyak faktor dapat menyebabkan kegagalan/peristiwa/efek.



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) Jumlah kategori dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan (bisa kurang bisa lebih dari 6 kategori): • Material • Metode • Pengukuran • Mesin • Lingkungan • Personel



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) • Masalah atau kesalahan ditulis di ujung paling kanan, di mana kepala ikan akan berada. • Penyebab masalah diwakili sepanjang garis horizontal. • Efek lebih lanjut dan penyebabnya masing-masing ditulis di sepanjang tulang ikan yang mewakili masing-masing dari 5 Ms. • Proses ini berlanjut sampai tim yakin bahwa akar penyebabnya telah diidentifikasi.



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) Hasil analisis fishbone disamping mengenai kasus kecelakaan yang menimpa bapak Muhammad Sofiyan dimana ibu jari kaki kanan retak yang diakibatkan oleh tertimpa tangga besi seberat 100 kg di dapatkan bahwa terdapat 3 faktor penyebab kecelakaan tersebut dapat terjadi (Kuswardana, 2016).



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) Kecelakaan didalam lubang tambang bawah tanah. (Alhumaidi, 2012)



2. Fishbone Diagram (Ishikawa) Manfaat Fishbone Diagram: • cara yang baik untuk bertukar pikiran dalam struktur yang ditentukan • membantu untuk secara visual membuat diagram akar penyebab masalah atau kondisi • membantu menunjukkan hambatan dalam proses • membantu menemukan cara untuk meningkatkan proses



3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) / Risk Matrix • FMEA adalah pendekatan proaktif untuk analisis akar penyebab, mencegah potensi kegagalan mesin atau sistem. • Ini adalah kombinasi dari rekayasa keandalan, rekayasa keselamatan, dan upaya kontrol kualitas. • Metode ini mencoba untuk memprediksi kegagalan dan cacat di masa depan dengan menganalisis data masa lalu. • Tim lintas fungsi yang beragam sangat penting saat menggunakan FMEA. Anda perlu mendefinisikan dan mengomunikasikan ruang lingkup analisis dengan jelas kepada anggota tim Anda. • Setiap subsistem, desain, dan proses ditinjau dengan cermat. • Tujuan, kebutuhan, dan fungsi masing-masing sistem dipertanyakan.



3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) / Risk Matriks



3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) / Risk Matriks Manfaat FMEA:



• memungkinkan identifikasi awal titik kegagalan • menangkap pengetahuan kolektif dari sebuah tim • meningkatkan kualitas, keandalan, dan keamanan proses • pendekatan logis dan terstruktur untuk mengidentifikasi area proses yang menjadi perhatian • mengurangi waktu pengembangan proses, biaya • mendokumentasikan dan melacak aktivitas pengurangan risiko



3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) / Risk Matriks Kapan menggunakan metodologi FMEA: • saat merancang produk, proses, atau layanan baru (DFMEA) • ketika Anda akan memperbarui cara saat ini dalam melakukan sesuatu • ketika Anda memiliki rencana untuk peningkatan kualitas • ketika Anda perlu memahami kegagalan dalam suatu proses dan memperbaikinya (PFMEA)



3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) / Risk Matriks



4. FTA (Fault Tree Analysis) • Analisis pohon kesalahan adalah metode untuk analisis akar masalah yang menggunakan logika boolean (menggunakan AND, OR, dan NOT) untuk mengetahui penyebab kegagalan. • Ini dikembangkan di laboratorium Bell untuk mengevaluasi sistem kontrol peluncuran Rudal Balistik Antar Benua (ICBM) untuk angkatan Udara AS.



4. FTA (Fault Tree Analysis) Analisis pohon kesalahan mencoba memetakan hubungan logis antara kesalahan dan subsistem mesin. Kesalahan yang Anda analisis ditempatkan di bagian atas grafik. Jika dua penyebab memiliki kombinasi logika OR yang menyebabkan efek, keduanya digabungkan dengan operator logika OR. Misalnya, jika sebuah mesin dapat gagal saat beroperasi atau saat dalam pemeliharaan, itu adalah hubungan OR logis. Jika dua penyebab perlu terjadi secara bersamaan agar kesalahan terjadi, itu diwakili dengan logika AND. Misalnya, jika mesin hanya gagal ketika operator menekan tombol yang salah dan relai AND gagal diaktifkan, itu adalah hubungan AND yang logis. Itu direpresentasikan menggunakan simbol boolean AND. Pada gambar di atas, AND adalah simbol biru, dan OR adalah simbol ungu.



4. FTA (Fault Tree Analysis)



Fire and explosion pada tangka minyak (Ugurlu, 2012)



4. FTA (Fault Tree Analysis)



Grounding accident pada tanker minyak (Ugurlu, 2012)



4. FTA (Fault Tree Analysis) Manfaat menggunakan FTA: • gunakan deduksi untuk menemukan penyebab setiap peristiwa • menyoroti elemen penting yang terkait dengan kegagalan sistem • menciptakan representasi visual untuk analisis • dapat fokus pada satu area kegagalan pada satu waktu • memperlihatkan perilaku sistem dan kemungkinan interaksi • bertanggung jawab atas kesalahan manusia • mempromosikan komunikasi yang efektif



4. FTA (Fault Tree Analysis) Kapan menggunakan FTA:



• ketika efek kegagalan diketahui — untuk mengetahui bagaimana hal itu mungkin disebabkan oleh kombinasi faktor-faktor lain • saat merancang solusi — untuk mengidentifikasi kemungkinan kegagalan agar solusi lebih kuat • untuk mengidentifikasi risiko dalam suatu sistem • untuk menemukan kegagalan yang dapat menyebabkan kegagalan semua bagian dari "sistem toleransi kesalahan"



5. Konsep 5 W



Akan dibahas minggu depan.



6. Six Sigma



Akan dibahas minggu depan.



Sekian dan Terima Kasih