Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

CONTOH PENGISIAN : LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : 1. 2. 3. 4.



Petugas yang mengiput data adalah pegawai baru sehingga belum mahir mengoperasikan alat Petugas terburu-buru mengiput hasil pemeriksaan dan tidak melakukan pengecekan ulang Tidak tersedia panduan di Unit Ada kejadian yang mengalihkan perhatian



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang dilakukan pemeriksaan meningkat 2. Petugas analisis kesehatan tidak kompeten 3. Kurangnya pengawasan kepala ruangan karena ada urusan diluar sehingga tidak memantau kinerja pegawai baru 4. Kurangnya pelatihan Tindakan yang sudah dilakukan :



Penanggung jawab



Tanggal :



Penanggung jawab :



Tanggal :



1. Perawat Rawat Inap menghubungi Instalasi laboratorium mengenai penempatan hasil data yang keliru 2. Melakukan pengiputan data ulang yang sesuai 3. Melakukan edukasi pada petugas yang bersangkutan Tindakan yang akan dilakukan : 1. Memantau Kinerja pegawai baru secara berkala 2. Mensosialikasikan SOP dan Panduan Pelayanan Laboratorium 3. Melakukan audit pada pegawai 4. Pengadaan panduan di Unit 5. Pengajuan bimbingan tehnis Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: ________________________



Tanda tangan : ________________________ Manajemen Risiko :



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanggal selesai Investigasi : ____________________



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : 1. 2. 3. 4.



Petugas terburu-buru melakukan pemeriksaan Foto sehingga salah melakukan pemeriksaan Petugas tidak memperhatikan jenis pemeriksaan foto di lembar permintaan foto Ada kejadian yang mengalihkan perhatian Kondisi ramai dan bising sehingga petugas sulit berkonsentrasi



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Jumlah pasien rawat jalan foto meningkat sehingga beban kerja meningkat 2. Petugas tidak melakukan cross cek ulang dengan menanyakan keluhan yang dialami pasien



Tindakan yang sudah dilakukan :



Penanggung jawab



Tanggal :



Penanggung jawab :



Tanggal :



1. Perawat IGD menghubungi Instalasi Radiologi mengenai pemeriksaan yang berbeda dengan lembar permintaan foto 2. Melakukan pengulangan foto sesuai lembar permintaan foto 3. Melakukan edukasi pada petugas yang bersangkutan Tindakan yang akan dilakukan : 1. Mensosialikasikan SOP dan Panduan Pelayanan Radiologi 2. Melakukan audit pada pegawai 3. Pengadaan panduan di Unit 4. Pengajuan bimbingan tehnis Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: ________________________



Tanda tangan : ________________________ Manajemen Risiko :



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanggal selesai Investigasi : ____________________



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : 1. Pramusaji yang membagikan makanan adalah pegawai baru 2. Petugas tidak memperhatikan etiket makanan yang dipasang oleh ahli gizi 3. Kondisi ramai dan bising sehingga pramusaji sulit berkonsentrasi



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Petugas pramusaji tidak kompeten 2. Petugas pramusaji belum mendapatkan sosialisasi terkait distribusi makanan



Tindakan yang sudah dilakukan :



Penanggung jawab



Tanggal :



Penanggung jawab :



Tanggal :



1. Perawat ruangan menghubungi Unit Gizi mengenai tertukarnya pemberian diet makanan pasien 2. Melakukan pemberian ulang diet makanan yang sesuai 3. Melakukan edukasi pada petugas yang bersangkutan Tindakan yang akan dilakukan : 1. Mensosialikasikan SOP dan Panduan pelayanan Gizi 2. Melakukan audit pada pegawai 3. Pengadaan panduan di Unit 4. Pengajuan bimbingan tehnis Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: ________________________



Tanda tangan : ________________________ Manajemen Risiko :



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanggal selesai Investigasi : ____________________



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal