11 0 70 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
No. Form : CM-IMN-09 Tgl. Terbit : 16-02-2009 Revisi : 00 Hal :1/2
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MLATI I Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman 0274 7472639
Kartu Batch Tempat Penyimpanan
: ________________________
Barang/Vaksin
: _______________________
Ukuran
Pabrik/Merek
: ________________________
Nomor Batch
: _______________________
Tgl.Kadaluwarsa
Tanggal
Surat Pengiriman Barang/ SBBK
Tanggal dari (Pengirim)
Dikeluarkan ke (tempat Penyimpanan/ Unit Kesehatan)
Stok Awal
A
B
C
D
E
Barang/Vaksin (buah/dosis) Penyesuaian Diterima Dikeluarkan Hilang/Rusak F
G
H
Stok Akhir I
:
Dosis/Vial/Buah :______/_______/_______
Status VVM (A, B, C, D)
Freeze Tag
Keterangan/ Paraf
J
K
L
No. Form : CM-IMN-09 Tgl. Terbit : 16-02-2009 Revisi : 00 Hal :2/2
Kartu Batch Tempat Penyimpanan
: ________________________
Barang/Vaksin
: _______________________
Ukuran
Pabrik/Merek
: ________________________
Nomor Batch
: _______________________
Tgl.Kadaluwarsa
Tanggal
Surat Pengiriman Barang/ SBBK
A
B
Tanggal dari (Pengirim)
Dikeluarkan ke (tempat Penyimpanan/ Unit Kesehatan)
Stok Awal
C
D
E
Barang/Vaksin (buah/dosis) Penyesuaian Diterima Dikeluarkan Hilang/Rusak F
G
H
Stok Akhir I
:
Dosis/Vial/Buah :______/_______/_______
Status VVM (A, B, C, D)
Freeze Tag
Keterangan/ Paraf
J
K
L