Kasus Luka [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN LUKA Identitas Pasien Nama Usia Diagnosa Doctors WOCN/ETN NURSE



LOKASI LUKA



: Tn.T.………………………………. Jenis Kelamin (L) : 17thn.……………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….



( beri tanda X )



Depan



Belakang



ITEMS



PENGKAJIAN



TANGGAL



1. UKURAN LUKA



1= P X L < 4 cm 2= P X L 4 < 16 cm 3= P X L 16 < 36 cm 4= P X L 36 < 80 cm 5= P X L > 80 cm



1



2. KEDALAMAN



1= stage 1 2= stage 2 3= stage 3 4= stage 4 5= necrosis wound



2



3. TEPI LUKA



1= samar, tidak jelas terlihat 2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka 3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka 4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka, tebal 5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hyperkeratonic



2



TANGGAL



TANGGAL



4. GOA



1= tidak ada 2= goa < 2 cm di area manapun 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka 4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka 5= goa > 4 cm di area manapun



1



5. TIPE EKSUDATE



1= tidak ada 2= bloody 3= serosanguineous 4= serous 5= purulent



1



6. JUMLAH EKSUDATE



1= kering 2= moist 3= sedikit 4= sedang 5= banyak



1



7. WARNA KULIT SEKITAR LUKA



1= pink atau normal 2= merah terang jika di tekan 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi 4= merah gelap / abu2 5= hitam atau hyperpigmentasi



1



8. JARINGAN YANG EDEMA



1= no swelling atau edema 2= non pitting edema kurang dari < 4 cm disekitar luka 3= non pitting edema > 4 cm disekitar luka 4= pitting edema kurang dari < 4 m disekitar luka 5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm



1



9. JARINGAN GRANULASI



1= kulit utuh atau stage 1 2= terang 100 % jaringan granulasi 3= terang 50 % jaringan granulasi 4= granulasi 25 % 5= tidak ada jaringan granulasi



3



10. EPITELISASI



1= 100 % epitelisasi 2= 75 % - 100 % epitelisasi 3= 50 % - 75% epitelisasi 4= 25 % - 50 % epitelisasi 5= < 25 % epitelisasi



3



SKOR TOTAL PARAF DAN NAMA PETUGAS



16



STATUS KONDISI LUKA



1 Jaringan Sehat



15



30



Regenerasi luka



( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka ) X= 16 N = 16 X 12 /55



55 36



Degenerasi luka



7. Data Fokus Data Subyektif



Data Obyektif



8. Analisa Data No.



Data



Masalah



Etiologi



A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) No.



Diagnosa Keperawatan (P&E)



Tanggal Ditemukan



Tanggal Teratasi



Nama Jelas



B. PERENCANAAN KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen) Diagnosa Tgl.



No.



Keperawatan



(PES)



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Paraf & nama jelas



C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN ) Tgl./ Waktu



No. DK.



Tindakan Keperawatan dan Hasil



Paraf dan Nama Jelas



D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN ) No. DK.



Hari/Tgl./ Jam



Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan)



Paraf dan Nama Jelas



PROGRES dan DOKUMENTASI PENGKAJIAN LUKA Identitas Pasien Nama Usia Diagnosa Doctors WOCN/ETN NURSE



: Tn.T (L) : 17 Thn : ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….



GAMBAR PROGESS LUKA



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date :



Date : Catatan :



Date :



Date :



CATATAN:



Holistic Assessment : (Etiology, Duration of the wound, Factor that impede healing)



PROGRESS & DOCUMENTATION Petunjuk Cara Penggunaan Form (Guidelines For Use Of Form) LUKA (WOUND) Jika lebih dari satu luka, beri nomor untuk tiap luka dan gunakan di dalam kotak ini. Pastikan nomor pengkajian (if more than 1 wound, give each wound a number and use numeral in this box. Ensure same number as in assessment) STADIUM LUKA (WOUND STAGE) Harus memperlihatkan stadium paling bawah samapai luka membaik. Gunakan stadium untuk mengindikasikan form pengkajian luka (should demonstrate lower stages as wound progresses towards healing. Use stages as indicated on wound assessment form) DASAR LUKA (WOUND BED) Esimasi presentase tiap luka jaringan, missal 10% eschar, 40% sloughy, 45% granulasi, 5% epitel baru. Juga harus di dokumentasikan disini apabila dilakukan debridemang dengan menggunakan alat tajam (Estimate % wound issue type eg. 10% eschar, 40% sloughy, 45% granulating, 5% newly epithialted. Should aslso document here when conservative sharp wound debridement performed (CSWD) CAIRAN LUKA (EXUDATE) Indikasikan kepekatan dan perkiraan volume, penambahan jumlah cairan dan bau yang tidak sedap dapat berair adanya infeksi (indicate type, odour, viscosity and approximate volume, increased exudate volume and odour may indicate infection) KULIT SEKITAR LUKA (SURROUNDING SKIN) Adanya indikasi jaringan bereaksi terhadap perekat serta status umum (indicate issue reactions to adhesives as well as general status) RASA SAKIT (PAIN) Dokumentasi perubahan tingkat rasa sakit, penghilang rasa sakit yang dibutuhkan untuk tindakan dll. Meningkatnya rasa sakit dapat diakibatkan oleh infeksi(document alterarions in pailn levels,pain relief required for procedure etc. increasedpain levels may indicate infection) UKURAN LUKA (WOUND MEASUREMENT) Harus di dokumentasikan minimal 2 minggu sekali, lampirkan jika ada pengambilan foto (to be documented at least fornightly. Indicate if photograph or tracing taken) PERFORMA BALUTAN (DRESSING PERFORMANCE) Indikasikan kepatutan dari metode yang digunakan dan pergantian produk balutan (indicates appropriateness of current regime and changes to dressing products).



Progres dan Perkembangan Perawatan Luka Tgl (date)



Luka (wound)



Stadium luka (wound stage)



10/10/2018 Luka 1



Stage 3



01/04/2019 Luka 1



Dasar luka (wound bed) Sloughy



Cairan luka (exudate)



Kulit sekitar (surrounding skin)



Rasa sakit (pain)



Ukuran (measure)



Cara membalut yang telah dilakukan dan produk yang digunakan (previous dressing performance and current product used) Primer : Hydrogel dan sekunder : kassa



Bening, tidak bau



Pucat, kehitaman



Skala 5



PxL 3 x 5 = 15 cm



Stage 2



Kering



Pink atau normal



Skala 2



2 x 2 = 4 cm



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



04/04/2019 Luka 1



Stage 2



Moist



Pink atau normal



Skala 2



2 x 2 = 4 cm



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



07/04/2019 Luka 1



Stage 2



Moist



Pink atau normal



Skala 1



2 x 2 = 4 cm



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



10/04/2019 Luka 1



Stage 2



Moist



Pink atau normal



Skala 1



2 x 1 = 2 cm



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



13/04/2019 Luka 1



Stage 2



Moist



Pink atau normal



Skala 1



2 x 1 = 2 cm



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



16/04/2019 Luka 1



Stage 1



Moist



Pink atau normal



Skala 0



Luka Tertutup



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



19/04/2019 Luka 1



Stage 1



Moist



Pink atau normal



Skala 0



Luka Tertutup



Primer : metcovazine dan sekunder : kassa



TTD (sign)



LAPORAN CASE STUDY : ULKUS DIABETIKUM Author : Agung Ginanjar Email : [email protected] Wocare center-Indonesia Riwayat Klien mengalami kecelakaan dalam berkendara dua bulan lalu dan kaki pasien terkena persneling motor(besi motor),selama dua bulan luka tidak sembuh sembuh dikarnakan tidak dilakukan perawatan luka. Assessment Luka infeksi, dengan eksudate banyak dan purulent, odour, besar luka 20x12,5 cm dengan presentase luka 90% slough dan 10% red. Scale Score Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x)=16.sehingga melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan adalah : 16 x 12 / 55 yaitu selama 3 minggu luka diharapkan sembuh. Expected day Tanggal pengkajian 29 maret 2019 luka di harapkan sembuh 3 minggu maka tanggal sembuh yaitu 22 april 2019 Manajemen plan 1. Luka akut prinsip perawatannya untuk mempersiapkan dasar luka (Wound Bed Preparion) dengan TIME manajemen. T : Tissue (menghilangkan jaringan mati dan mengeluarkan benda asing yang tidak sesuai dengan kondisi tubuh)



Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan hydrogel. Combine dengan metcovazine gold, ditambah penutupan dengan kassa dan transparan ilm. Presentase luka dengan 90% luka slough (yellow), target setelah 2 minggu warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical Wound Debridement (CSWD) dilakukan untuk mempercepat pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement, dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).



I : Mengontrol inflamasi dan infeksi



Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pengambilan culture jaringan dan cairan luka untuk pemberian antibiotic yang tepat, topical yang digunakan yaitu povidone iodine.



M : Moisture balance (mempertahankan kondisi luka lembab yang seimbang)



Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka dengan eksudate yang banyak di pilih polyurethane foam dan alginate untuk menyerap eksudate.



E: Epitelial edge advancement



Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan alginate dan foam.



2. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan 3. kontrol gula darah yang tepat 4. Evidence Base Dresssing a. Hydrogel b. Povidon iodine c. Ca. Alginate d. Polyurethane foam e. Transparan ilm f. Zinc cream plus cadexomer iodine g. Hydrocolid 5. Adjunctive treatment (terapi penunjang) a. Electrical Simulaion b. Infra red c. Ozon therapy d. Hydrotherapy e. Cleansing f. Massage



LAPORAN STUDI KASUS PERAWATAN LUKA Kelompok



: ……………..



Nama Mhs



: …………….. ……………..



1. Riwayat 2. Assessment 3. Scale Score 4. Expected day 5. Manajemen plan dengan melalui TIME manajemen T : Tissue (menghilangkan jaringan mati dan mengeluarkan benda asing yang tidak sesuai dengan kondisi tubuh) I : Inflammation and infection control (kontrol inflamasi dan infeksi) M : Moisture balance (mempertahankan kondisi luka lembab yang seimbang) E: Epitelial edge advancement



6. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan 7. Kontrol gula darah yang tepat (hasil cantumkan) 8. Evidence Base Dresssing 9. Adjunctive treatment (terapi penunjang)



STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR PENGKAJIAN LUKA SOP PENGKAJIAN LUKA Pengertian



Tujuan Alat



Prosedur



Referensi



Perawat Penanggungjawab ( ………………………………….. ) Luka adalah gangguan integritas kulit Pengkajian luka adalah tindakan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi luka yang terjadi pada pasien. Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit. Sarung tangan Status pengkajian luka Alat ukur luka Spidol/pen Ucapkan salam, perkenalkan diri Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka pasien Cuci tangan, desinfektan dnegan alkohol gel dan gunakan sarung tangan. Balutan luka dibuka dan dicuci, dengan sabun dan air hingga bersih kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka: 1. Mengukur luas luka, panjang x lebar x kedalaman/ketinggian 2. Periksa adanya goa/undermining 3. Menilai persentase dasar luka (merah,kuning,hitam) 4. Menilai tepi luka (oedema, kallus,epitel) 5. Menilai adanya bau tidak sedap/odour 6. Inspeksi dan palpasi kulit sekitsr luka, catat ada perubahan suhu, warna kulit, atau kondisi abnormal 7. Inspeksi stadium luka (grade 1,2,3, atau 4) 8. Catat adanya tanda2 infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsio laesa) 9. Catat adnya nyeri tekan 10. Catat konsisi eksudat (darah, cairan, pus) sesuai konsistensi dan jumlahnya. Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh pasien dan perawat PJ (ETN / WOCN / CWCC ) Ruth A Bryant, Denise P.Nix.2007. Acute and Chronic Wounds. 3rd edition.Mosby



STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR PERAWATAN LUKA SOP PERAWATAN LUKA pengertian



Tujuan



Alat



Prosedur



Perawat Penanggungjawab ( ………………………………….. ) Perawatan luka adalah tindakan perawata (3M) mencuci, membuang jaringan mati serta membalut luka yang dilakukan berdasar hasil luka dan disesuaikan dengan kondisi luka saat itu. Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan pasien Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap mempertahankan konsep lembab Mengurangi resiko komplikasi Set ganti balut :gunting jaringan , pinset anatomis , nierbekken , gunting verban , sarung tangan , cairan pencuci , topical terapi (sesuai kondisi luka), perekat/elastis verban /haft , status pasien , pen 1. Jelaskan prosedur dan tujuan yang dilakukan 2. Melakukan komunikasi terapetik sebelum selama dan sesudah dilakukan perawatan 3. Cuci tangan sebelim melakukan tindakan 4. Cuci tangan dengan alkohol gel saat mengganti sarung tangan 5. Gunakan sarung tangan dan lakukan penggantian sarung tangan saat mencuci , mengkaji dan membalut luka ( sekurangnya 3 x ) 6. Membuka balutan dengan hati hati untuk mencegah terjadinya perdarahan / trauma pada luka 7. Lakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun , bilasan dengan cairan non –toksik lalu keringkan 8. Bersihkan tepi luka dan kulit sekitar luka 9. Lakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur dan format pengkajian luka 10. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna kuning atau hitam) Lakukan debridement (dengan gunting atau bisturi) 11. Berikan topikal terapi yang sesuai berdasarkan warna luka , banyaknya eksudat dan ada tidaknya infeksi: a. Warna dasar luka JENIS TOPIKAL Metcovazin Hydroactive gel Hydrocolloid pasta/powder Kalsium Alginate Hydrocellulosa collagen



PINK



MERAH KUNING HITAM



b. Banyaknya exudates JENIS TOPIKAL



BANYAK SEDANG



SEDIKIT



TIDAK ADA



Metcovazin+gamge Transparent film Hidrokoloid Kalsium alginate Hydrocellulose Polyurethane foam



c. Tanda infeksi JENIS TOPIKAL



JAMUR GARAM+ GARAM- KUMAN ANAEROB



Hydrofobic Silver Metcovazinv gold



Referensi



12. Balut luka secara occlusive / tertutup (moisturebalance) ,pada beberapa jenis topical tidak memerlukan kasa lagi sebagai balutan kedua missal : hydrocolloid dan polyurethane foam 13. Berikan tambahan padding/gause bila eksudat sangat banyak / plester / elastis / verban / (sesuaikan dengan kondisi) 14. Tutup dengan perekat 15. Kaji pergerakan dan rasa nyaman pasien setelah di balut 16. Bersihkan dan rapikan alat 17. Berikan informasi kapan mengganti balutan 18. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan dalam merawat luka sebelum waktu control 19. Dokumentasi tidakan yang telah dilakukan Ruth A Bryant,Denise P,Nix.2007.Acute and Cronic Wounds.3nd edition.Mosby.



STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR PENCUCIAN LUKA SOP PENCUCIAN LUKA



Pengertian



Tujuan



Alat



Prosedur



Referensi



Perawat Penanggungjawab ( ………………………………….. ) Pencucian luka adalah tindakan membersihkan luka dari sisa balutan, jaringan nekrosis yang luruh dan benda asing/partikel yang tidak berguna bagi tubuh Membersihkan luka dari sisa balutan lama dan jaringan mati Membersihkan luka dari kuman / bakteri Mengoptimalkan proses penyembuhan luka Cairan fisiologis (NACL,air rebusan daun jambu biji) Baskom/ember bersih berisi air hangat Sarung tangan Infus set (bila perlu) Antiseptic yang ramah pada granulasi (the herbal-wocare, ferracylum1%) Sabun klin-care Kassa 1. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan mencuci luka 2. Lakukan komunikasi sebelum selama dan sesudah tindakan 3. Siapkan sabun, cairan fisiologis, antiseptic/air rebusan daun jambu (5 lbr daun jambu biji+air 1 liter n rebus hingga mendidih lama) 4. Gunakan sarung tangan 5. Buka balutan lama, bila menempel/kering lakukan irigasi cairan perlahan atau ikut di rendam pada baskom/ember 6. Setelah terbuka balutan lama, lakukan pencucian a. Bila leta luka di kaki/tangan, lakukan perendaman kurang lebih 10-15 menit b. Bila luka di area dada, wajah dan area sulit, lakukan irigasi. 7. Cuci luka dan gosok dengan lembut 8. Bersihkan dengan sabun di kulit sekitar luka 9. Bilas dengan air bersih dan antiseptik (ferracrylum 1%) hingga sisa sabun tidak ada 10. Keringkan 11. Bersihkan dan luka siap untuk ditutup dengan balutan. Ruth A Bryant,Denise P,Nix.2007.Acute and Cronic Wounds.3nd edition.Mosby.