Kasus Nearmiss Neonatal JANUARI 2019 [PDF]

Citation preview

Dokumentasi Pembahasan Kasus Neonatus Nama : By.Ny.N/Tn.D No. MR : 35.35.25 Masuk RS tgl : 27 April 2019 Diagnosis Awal Asfiksia Berat + NCB SMK Spontan Alasan pengkajian



Nearmiss. Asfiksia berat



Respon time (evaluasi respon time sejak pasien dirujuk melalui sms/telepon – UGD – keputusan klinik – tindakan/ penanganan kedaruratan (jika ada) ATAU respon time sejak kejadian gawat darurat – pengambilan keputusan klinik – tindakan – dapat dituliskan lebih dari satu kondisi gawat darurat)



 Telepon/SMS pukul _ tidak ada data  Datang di UGD pukul  Kejadian gawat darurat pukul 12.30  Keputusan klinik pukul _12.35  Tindakan pukul Catatan kronologis : Bayi laki-laki lahir dari ibu P2A0 UK 40 minggu secara spontan dengan PK II lama dan letak sungsang. Tanggal 27-4-2019 - jam 12.30 (I) Bayi lahir tidak langsung menangis, bayi di hangatkan, slym (+) warna hijau, dikeringkan (+), diposisikan lagi (+) ketuban (+) hijau mekonium. Dikeringkan dan diposisilagi A/S 1 menit= 2, POC (+) PCH (-) O2(+) Cyanosis cenral (+) grunting (+) VTP (+) RJP (-) A/S 5 menit= 3 Tali Pusat diklem, dipotong dan dibungkus kasa steril (+), alkohol, Inj Neo K 1mg/IM, anus (+). BB 2720 gram LK cm PB cm LD cm LP cm Jam 13.00 S: Menangis lemah, sesak (+), merintih (+), retraksi (+), O: T:35,8⁰C, HR:90x/’, RR:14x/‘, DS:6-8, retraksi epigastrik (+), sianosis central (+), SpO2: 72%  RR:54x/‘, SpO2 79% A: Asfiksia Berat NCB SMK Spontan P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1 Pasang CPAP O2 60%,Flow 6 FiO2 60 1



Pasang OGT, puasa Cek darah rutin, dan GDS Rujuk Ke RS dengan NICU +ventilator (keluarga menolak) Lab: Hb 14,9 gr/dl AL 19.700/mm3 AT 217.000/mm3 GDS 190 mg/dl Tanggal 28-4-2019 (II) S: aktif, sesak (+), merintih (+), retraksi (+), grunting (+),BAB (+) BAK (+) O: T:36,7⁰C, HR:120x/’, RR:60x/‘, retraksi epigastrik (+), sianosis perifer (+), SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram, OGT: slym 16,8 cc cokelat A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: D10% 60 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1 CPAP O2 60%,Flow 6 FiO2 60 puasa Jam 20.00 S: aktif, sesak (+) berkurang, merintih (+), retraksi (+) O: T:36,8⁰C, HR:115x/’, RR:60x/‘, retraksi epigastrik (+) SpO2: 95-100% OGT: slym (+) bercampur darah Residu 8 cc A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1 CPAP O2 60%, Flow 6 FiO2 50 puasa Tanggal 29-4-2019 (III) S: aktif, sesak (+) berkurang, retraksi berkurang (+), grunting (-) BAB (+), BAK (+) O: T:36,8⁰C, HR:126x/’, RR:44x/‘, retraksi epigastrik (+) SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram OGT: 5/3/7 kuning A: Asfiksia NCB SMK Spontan 2



P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS CPAP O2 60%, Flow 6 FiO2 40



Tanggal 30-4-2019 (IV) S: cukup aktif, Sesak berkurang, merintih (-), BAB (+), BAK (+) O: T:36,8⁰C, HR:138x/’, RR:50x/‘, retraksi (-) SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram OGT: retensi 1 cc berwarna keruh A: : Asfiksia NCB SMK Spontan P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS O2 nasal 1l/m Coba Minum 8X2,5 cc/OGT Tanggal 1-5-2019 (V) S: Sesak berkurang, BAK (+) O: T:37,2⁰C, HR:132x/’, RR:49x/‘ BB: 2620 gram OGT: retensi 2,2 cc berwarna keruh A: Asfiksia NCB SMK SC P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Eritromycin 2x1 ml Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS O2 nasal 1l/m Minum 8X2,5 cc/OGT Tanggal 2-5-2019 (VI) S: Bayi aktif, sesak (-) O: T:36,9⁰C, HR:120x/’, RR:49x/‘, BB: 2310 gram OGT: A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV 3



Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Eritromycin 2x1 ml Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS O2 nasal 1l/m Minum 8X2,5 cc/OGT naik bertahap 5cc



Tanggal 3-1-2019 (VII) S: Bayi aktif, sesak (-) O: T:36,5⁰C, HR:140x/’, RR:52x/‘, BB: 2540 gram OGT: A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: D10% 100 cc/kg/hari Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV Inj.Gentamycin 1x10 mg IV Inj. Ranitidin 2x 5mg IV Eritromycin 2x1 ml Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS Lepas O2 lepas OGT Minum 8X5cc  naik bertahap 7,5 cc  10 cc



Tanggal 4-5-2019 (VIII) S: Bayi aktif, sesak (-) O: T:37⁰C, HR:128x/’, RR:47x/‘, BB: 2560 gram A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: Aff Infus ganti terapi oral Cefixime 2x0,5ml Eritromycin 2x1 ml Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS Minum 8X10cc Tanggal 5-5-2019 (IX) S: Bayi bergerak aktif, sesak (-) O: T:36,5⁰C, HR:149x/’, RR:51x/‘, BB: 2520 gram A: Asfiksia NCB SMK Spontan P: Cefixime 2x0,5 ml Eritromycin 2x1 ml Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS Minum 8X20cc BLPL 4



Pelaksanaan Protap/SPM (evaluasi pelaksanaan Protap/SPM, jika tidak sesuai dengan protap analisis penyebabnya dari komponen input dan proses, sebutkan hal lain yang ditemukan menjadi penyebab tidak berjalannya protap di luar komponen input dan proses pada kolom lain2)



 Belum ada protap/SPM



Faktor yang mendukung keberhasilan penatalaksanaan tindakan kedaruratan



 Medis - Kecepatan penilaian kondisi pasien - Keterampilan melakukan resusitasi - Team work baik - Kesiapan sarana dan prasarana yang ada



√ Sesuai Protap/SPM Alasan:  Input: petugas – peralatan – kebijakan  Proses: alur – komunikasi – dokumnetasi  lain-lain/uraikan :



 Non Medis - Komunikasi antara DPJP, dokter Jaga, perawat ruang Perinatologi yang baik  Etik



Faktor lain yang menghambat keberhasilan penatalaksanaan tindakan kedaruratan



 Medis Keterbatasan sarana dan prasarana, ketidaktersediaan ventilator  Non Medis  Etik



Faktor risiko yang telah ada sebelumnya



 Medis PK II lama dan Letak bayi Sungsang  Non Medis  Etik



Penyebab Primer (mendasari) :



(Sebutkan)



Asfiksia Berat



5



Penyebab Akhir: (Sebutkan)



Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan): (Sebutkan) BBL dari ibu dgn PK II Lama dan Letsu Lahir dengan Spontan Infeksi



Ringkasan riwayat Pra rujukan dan Ante natal Tidak ada



Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi standar Hal terkait PASIEN Masalah Pribadi Tidak ada Masalah Keluarga Tidak ada Masalah Masyarakat Tidak ada Kegagalan sistem administrasi/kesehatan Masalah transportasi Incubator transport dari oka ke ruang. perinatologi, Single Nasal Prong Hambatan untuk rawat-inap Tidak ada di rumah sakit atau klinik Kurangnya akses atau keterjangkauan



Ventilator



Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan (termasuk berfungsinya fasilitas) Kurangnya petugas atau staf Kurangnya petugas/staf yang mendapat pelatihan yang diperlukan (termasuk berfungsinya petugas)



Update/Pelatihan



Masalah komunikasi Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin serta kondisi antenatal yang berpengaruh Masalah untuk asuhan intrapartum



Asuhan/layanan medik Tidak ada data



Tidak ada data 6



¤



Masalah untuk asuhan 24 jam pertama kehidupan Masalah terhadap kejadian gawatdarurat



Asfiksia berat Sesak nafas



Masalah resusitasi



-



Masalah anestesi



-



Tindakan kurang professional atau mengabaikan keselamatan pasien Catatan Khusus



Tidak ada



7



Rekomendasi



Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut RTL Penanggungjawab



Melengkapi dokumentasi Sarana dan prasarana



SOP TTN Oksigen dan incubator transport,ventilator Peningkatan skill penanganan Melakukan inhouse resusitasi training /transfer knowledge internal Kasus gawat darurat neonatus Drill emergensi secara rutin Follow up RTL Melibatkan tim maternal dalam inhouse training dan drill neonatal Catatan Tambahan: (bila diperlukan)



Waktu



Karu Perinatologi Yanmed,Keperawat an Karu Perinatologi SMF Anak



Karu Perinatologi Keperawatan Karu Perinatologi



__________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tempat, tanggal – bulan - tahun Notulis



Moderator



( nama)



(nama)



Tembusan: 1. Yanmed



tgl _______ diterima oleh ______ 8



2. 3. 4. 5. 6.



SMF Obgyn tgl _______diterima oleh ______ SMF Anak tgl _______diterima oleh ______ SMF Umum tgl _______diterima oleh ______ KPRS Arsip Komite Mutu



9