Kasus Penurunan Kesadaran Ec Hipoglikemia [PDF]

Citation preview

Presentasi Kasus Besar SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN RIWAYAT PENURUNAN KESADARAN EC HIPOGLIKEMI, DM TIPE II NON-OBESE, HIPERTENSI STAGE II, DISPEPSIA FUNGSIONAL DD ORGANIK (GASTROPARESIS DM), NEUROPATI DM, HIPOKALEMIA SEDANG, HIPOKALSEMIA RINGAN



Oleh: Prathita Nityasewaka



G99152061



Denalia Aurika



G99152065



Pembimbing Eva Niamuzisilawati, dr., Sp.PD, M.Kes



KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA



0



2017



1



HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul: SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN RIWAYAT PENURUNAN KESADARAN EC HIPOGLIKEMI, DM TIPE II NON-OBESE, HIPERTENSI STAGE II, DISPEPSIA FUNGSIONAL DD ORGANIK (GASTROPARESIS DM), NEUROPATI DM, DISLIPIDEMIA, HIPOKALEMIA SEDANG, HIPOKALSEMIA RINGAN



Oleh: Prathita Nityasewaka



G99152061



Denalia Aurika



G99152065



Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: _________________________________________



Eva Niamuzisilawati, dr., Sp.PD, M.Kes



2



BAB I STATUS PASIEN I. A.



B.



ANAMNESIS Identitas penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat



: Tn. D : 59 tahun : Laki-laki : Islam : Banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah



No RM



: 0137xxxx



Suku



: Jawa



Pekerjaan Pendidikan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa



:: SMA : Menikah : 25 Maret 2017 : 27 Maret 2017



Data dasar Alloanamnesis dan autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal Mawar 1 kamar 3B RSUD Dr. Moewardi. Keluhan utama: Riwayat penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RSDM dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan-lahan. Menurut keluarga, pasien awalnya tidak menyambung ketika diajak berkomunikasi, kemudian pasien mengigau dan gelisah ketika tidur, kemudian tidak dapat dibangunkan. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan keluarnya keringat dingin. Sebelumnya, sekitar pukul 19.00 pasien menyuntikkan insulin lantus. Sebelum penyuntikan insulin, saat sore hari, pasien hanya mengkonsumsi makanan sebanyak + 5 sendok.



3



Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan sejak + 7 hari SMRS karena merasa mual, tetapi pasien tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan cepat merasa penuh ketika sedang makan. Keluhan ini sudah dirasakan hilang timbul sejak 3 bulan SMRS. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, nyeri kepala, kejang, sesak nafas, nyeri dada, bicara pelo, maupun kelemahan anggota gerak. Pasien mengeluhkan gatal-gatal dan kesemutan semenjak + 5 tahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul. Kesemutan dan gatal-gatal dirasakan pasien hilang timbul pada tangan dan kaki. Pasien BAK 9-10 kali sehari, setiap kali BAK sebanyak 1 - 1½ gelas belimbing, berwarna kuning jernih. Nyeri saat BAK tidak ada, rasa anyang-anyangan tidak ada, nyeri pinggang tidak ada, nyeri perut bawah tidak ada, BAK berwarna keruh tidak ada, BAK berwarna merah tidak ada, BAK berpasir tidak ada. Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, riwayat BAB warna hitam tidak ada. BAB disertai lendir darah tidak ada. Sejak 15 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering buang air kecil, 9-10 kali sehari, sebanyak 1 - 1½ gelas belimbing setiap kali buang air kecil. Dalam sehari pasien dapat minum sebanyak + 3 liter, karena pasien sering merasa haus. Pasien juga mengeluhkan sering merasa lapar. Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak + 19 kg dalam 15 tahun terakhir. Oleh dokter, pasien didiagnosa kencing manis dan rutin kontrol dengan terapi insulin lantus 0-0-0-14 IU subkutan sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya, pasien menggunakan obat metformin 3x sehari, namun kadar glukosa darah pasien tidak turun menggunakan obat tersebut, sehingga diganti dengan insulin. Riwayat hipertensi, sakit jantung, liver, dan ginjal disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit Riwayat mondok Riwayat sakit ginjal



Tempat Perawatan Disangkal Disangkal 4



Riwayat trauma Riwayat operasi



Disangkal Disangkal



Riwayat penyakit keluarga Penyakit Riwayat sakit serupa



Keterangan Disangkal Kakak pertama pasien



Riwayat diabetes melitus



memiliki riwayat diabetes



Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit liver Riwayat sakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat sakit paru Riwayat sakit ginjal Riwayat asma Riwayat alergi



melitus. Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal



Pohon keluarga pasien:



59 th



Keterangan



56 th



: : Pasien



: Meninggal



: Perempuan



: Laki-laki



: Penderita DM



Riwayat kebiasaan Makan



Pasien mengaku makan 3x sehari sebanyak + 10 sendok makan, terkadang diselingi dengan snack.



5



Merokok Alkohol Olahraga



Disangkal Disangkal Pasien mengaku tidak pernah melakukan



Konsumsi jamu dan



aktivitas olahraga Pasien tidak mengonsumsi obat maupun jamu



obat



saat ini



Riwayat gizi Pasien makan sehari sebanyak 3 kali. Porsi untuk sekali makan + 10 sendok makan dengan nasi, lauk pauk, dan sayur bervariasi, terkadang diselingi makanan selingan seperti roti dan buah-buahan. Pasien mengalami penurunan nafsu makan, + 7 hari SMRS, dengan 4-5 sendok makan untuk sekali makan. Riwayat sosial ekonomi Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama seorang istri dan kedua anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas kesehatan BPJS kelas III.



6



Anamnesis Sistemik 1. Keluhan utama



: Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS



2.



Kulit



(2



hari



sebelum



hari



pemeriksaan). : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (+) hilang timbul pada tangan dan kaki,



3.



Kepala



bercak kuning (-), kuning (-), luka (-) : Nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar



4.



Mata



(-), rambut mudah rontok (-) : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-),



5.



Hidung



mata merah (-/-), mata bengkak (-/-) : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar



6.



Telinga



lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau darah



7.



Mulut



(-/-) : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), papil



8.



Tenggorokan



lidah atrofi (-), sulit berbicara (-) : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara



9.



Sistem respirasi



serak (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak jernih encer (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi



10.



(-) Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun



11.



malam karena sesak nafas (-) Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut membesar (-), mual (+), muntah darah (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu



7



hati (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB warna hitam (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB bercampur darah (-), BAB bercampur lendir (-), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri 12.



setelah makan (-) Sistem muskuloskeletal: Lemas (-), leher kaku (-), kaku sendi (-), nyeri di seluruh persendian (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-),



13.



kejang (-), leher cengeng (-) Sistem genitouterinal : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (+) + sejak 15 tahun yang lalu, air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).



14.



Ekstremitas



:



a.



: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),



Atas



kesemutan (+/+) hilang timbul, tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri di sendi jari (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) b.



Bawah



: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (+/+) hilang timbul, tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri di sendi jari (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)



II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Maret 2017 dengan hasil sebagai berikut: 1. Keadaan umum



8



2.



3.



4.



Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi baik. Tanda vital a. Tensi : 170/90 mmHg b. Nadi : 89 kali /menit c. Frekuensi nafas : 19 kali /menit d. Suhu : 36,80C e. VAS :0 Status gizi a. Berat badan : 48 kg b. Tinggi badan : 156 cm c. IMT : 19,72 kg/m2 d. Kesan : Normoweight Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie



5.



Kepala



(-), ikterik (-), ekimosis (-) : Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar hitam dengan beberapa berwarna putih, mudah rontok (-), luka



6.



Mata



(-), atrofi m. Temporalis (-) : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema



7. 8. 9.



Telinga



palpebra (-/-), strabismus (-/-) : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan



Hidung Mulut



tragus (-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-) oral



10.



Leher



thrush (-) : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher



11.



Thorax



kaku (-), distensi vena-vena leher (-) : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)



12.



Jantung  Inspeksi  Palpasi



: Ictus kordis tidak tampak : Ictus kordis teraba di SIC V linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat 9







Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis -







dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioclavicularis



sinistra Batas jantung kesan tidak melebar Kesan: jantung tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, gallop (-), bising (-).



13. Pulmo a. Anterior  Inspeksi Statis -



Dinamis



: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal











(-) Palpasi Statis Dinamis



: Simetris : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri.



Perkusi Kanan



: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru







Kiri



hepar : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra



Auskultasi Kanan



: Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),



-



Kiri



ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)



b.



Posterior  Inspeksi



10



-



Statis



: Normochest, simetris, sela iga tidak



Dinamis



melebar, iga tidak mendatar : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal















(-) Palpasi Statis Dinamis



: Simetris : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)



Perkusi Kanan : Sonor Kiri : Sonor Peranjakan diafragma 5 cm Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), -



Kiri



ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)



13.



Abdomen  Inspeksi



: Dinding perut sejajar dinding thoraks, venektasi (-),



 Auskultasi



sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-) : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising



 Perkusi  Palpasi



epigastrium (-) : Timpani, pekak alih (-) : Supel (+), nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba



14.



Ekstremitas Akral ABI



dingin : 0.94



11



-



-



Oedem



Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri Inferior Ka/Ki:



gerak (-/-), deformitas (-/-). Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-),kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), rambut kaki menipis (+/+), kulit



Sensibilitas



Fungsi Motorik



kaki licin (+/+), kulit kaki kering (+/+). : Raba : kanan = kiri Nyeri



: kanan < kiri



Suhu



: kanan = kiri



: Kekuatan otot 5 5



5 5



Reflek fisiologis



Tonus N N



Refleks Patologis -



12



N N



-



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium darah (25 Maret 2017) Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI RUTIN Hb 13.4 Hct 38 AL 10.7 AT 255 AE 4.63 KIMIA KLINIK Gula darah 25 sewaktu SGOT 21 SGPT 14 Creatinine 1.3 Ureum 38 ELEKTROLIT Natrium darah 139 Kalium darah 2.8 Kalsium darah 1.13 SEROLOGI HEPATITIS HbSaG Rapid Nonreactive



Satuan



Rujukan



g/dl % 103/  L 103 /  L 103/  L



13.5 – 17.5 33 – 45 4,5 – 11,0 150–450 4,50 – 5,90



mg/dl



60 – 140



u/l u/l mg/dl mg/dl



< 35 < 45 0.9 – 1.3 < 50



mmol/L mmol/L mmol/L



136 – 145 3.3 – 5.1 1.17 – 1.29 Nonreactive



B. Laboratorium Darah (27 Maret 2017) Pemeriksaan KIMIA KLINIK HbA1c Gula Darah Puasa Glukosa 2 Jam PP Cholesterol Total



Cholesterol LDL Cholesterol HDL Trigliserida



Hasil



Satuan



Rujukan



8.5 328 461 181



% mg/dl mg/dl mg/dl



4.8 - 5.9 70-110 80-140 50-200



122



mg/dl



88-203



36



mg/dl



28-71



117



mg/dl