Kel.3 (Askep Kritis Pada Syok Sepsis) [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN KRITIS: ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA SYOK SEPSIS



OLEH KELOMPOK 3 : Dexkri Alwaref Kamelianti Mutiara Kamajaya Nurul Pratiwi Puti Awaliyah Ressa Novihendri Vanadia Rahayu Putri



Dosen pengajar: Ns. Lola Despitasari, M.Kep



4B S1 KEPERAWATAN



STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG TAHUN AJARAN 2020/2021



1



KATA PENGANTAR



Segala ucap syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya beserta segala kemudahan, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Keperawatan Kritis: Asuhan Keperawatan Kritis Pada Syok Sepsis” dengan sebaik mungkin dan insya Allah bermanfaat bagi semua pembaca. Dalam proses penyelesaian makalah ini, kami banyak mendapatkan dorongan serta bimbingan dari berbagai pihak, karenanya pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung ikut membantu penyusunan tugas ini. Dengan selesainya makalah sebagai salah satu tugas “Keperawatan Kritis” ini, tim penulis menyadari bahwa makalah penuh dengan kekurangan, tak ada gading yang tak retak oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan untuk makalah yang lebih baik kedepannya. Dan akhirnya dengan penuh harapan semoga karya kecil ini bermanfaat juga menambah wawasan bagi pembaca. Amin yaa rabbal ‘alamin.



Payakumbuh, 24 Oktober 2020



Kelompok 3



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................2 DAFTAR ISI.....................................................................................................................3 BAB I : PENDAHULUAN...............................................................................................5 A. Latar Belakang..........................................................................................................5 B. Tujuan.......................................................................................................................6 BAB II : KONSEP DASAR PENYAKIT.........................................................................7 A. Defenisi.....................................................................................................................7 B. Etiologi......................................................................................................................7 C. Patofisiologi..............................................................................................................8 D. Klasifikasi...............................................................................................................10 E. Menifestasi Klinis...................................................................................................11 F. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................12 G. Penatalaksanaan......................................................................................................13 H. Komplikasi..............................................................................................................14 BAB III : KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN..........................................16 A. Pengkajian..............................................................................................................16 B. Diagnosa.................................................................................................................19 C. Intervensi................................................................................................................20 D. Implementasi..........................................................................................................24 E. Evaluasi...................................................................................................................24 BAB IV : STUDY KASUS.............................................................................................26 A. Kasus......................................................................................................................26 B. Pengkajian...............................................................................................................26 C. Analisa Data............................................................................................................31



3



D. Diagnosa.................................................................................................................33 E. Intervensi.................................................................................................................34 F. Implementasi dan Evaluasi......................................................................................40 BAB V : PENUTUP........................................................................................................46 A. Kesimpulan.............................................................................................................46 B. Saran.......................................................................................................................46 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................47



4



BAB I : PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Sepsis adalah suatu keadaan inflamasi sistemik tubuh berat karena respon hiperinflamasi tidak terkontrol yang merupakan bentuk respon terhadap invasi patogen. Sepsis banyak ditemukan pada pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) dengan variabilitas outcome yang tinggi. Pasien sepsis dapat meninggal karena progresi penyakit menjadi sepsis berat yang berlanjut menjadi syok septik ataupun karena terjadinya multiple organ failure (MOF) yang disertai menurunnya imunitas. Insiden sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 2-18 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68 %, sedangkan di negara maju angka kematian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10%. Di Indonesia angka kejadian sepsis masih tinggi sampai 30.29% dengan angka kematian 11.56-49%. Tingkat mortalitas sepsis berat berkisar antara 15%-40%, dan tingkat mortalitas karena syok septik berkisar antara 20%-72%. Sepsis disebabkan oleh bakteri, jamur dan virus, namun bakteri masih menjadi penyebab utama. Sepsis sering terjadi di rumah sakit misalnya pada pasien paska operasi, pasien dengan ventilator di Intensive Care Unit (ICU) atau penggunaan kateter pada geriatri. Pengobatan medis kedokteran seringkali menyebabkan sistem kekebalan tubuh pasien lemah (compromissed) misalnya kemoterapi untuk kanker, steroid untuk imflamasi. Diagnosis sepsis memerlukan dugaan yang tinggi, pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai. Pemeriksaan hematologi (darah lengkap) adalah tes hematologi khusus yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, menunjang diagnosis, membantu diagnosis banding, memantau perjalanan penyakit, menilai beratnya penyakit, dan menentukan prognosis. Kultur darah pada sampel pasien sepsis



5



harus dilakukan untuk mengetahui jenis bakteri yang terdapat dalam darah agar pengobatan dapat ditangani dengan cepat serta pemberian antibiotik yang tepat. Sepsis apabila tidak ditangani dengan cepat akan menyebabkan syok septik. Syok septik adalah diagnosa klinik yang ditandai dengan sindroma sepsis yang disertai dengan hipotensi (tekanan darah turun 3 detik



-



Pupil unisokor



-



Akrad



dingin



laju



metabolisme



dan



pucat Ds :



32



-



Pasien



mengeluh



nafas cepat dan lemah 5.



Do: -



Nyeri akut



Nyeri



tekan



agen pencidera fisik



pada



abdomen -



Edema ektermitas



Ds : -



Pasien



mengatakan



pernah operasi luka tembus abdomen



D. Diagnosa 1. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan. 2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi perfusi. 3. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload. 4. Hipotermia b.d penurunan laju metabolisme. 5. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik.



33



E. Intervensi No 1.



DiagnosaKeperawatan



SLKI



SIKI



(SDKI) Pola nafas tidak efektif Pola nafas



Manajemen jalan nafas



b.d ketidakseimbangan Kriteri hasil :



Tindakan :



antara



Observasi



suplai



dan



-



Dispnea menurun (5)



kebutuhan O2 , edema



-



Penggunaaan



paru -



otot



-



Monitor pola nafas



bantu nafas menurun



-



Monitor bunyi nafas tambahan



(5)



-



Monitor sputum



Pemanjangan



fase Terapeutik



ekspirasi menurun (5) -



Frekuensi



-



nafas



Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin



membaik (5)



lift -



Posisikan semi fowler atau fowler



-



Berikan minum hangat



-



Lakuka penghisapan lendir



-



Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum penghisapan -



Berikan oksigen jika perlu



Edukasi -



Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari



-



Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi -



Kolaborasikan bronchodilator,



2.



Gangguan gas



b.d



seimbangan perfusi



pertukaran Pertukaran gas ketidak Kriteria hasil : ventilasi



-



Dispnea menurun (5)



-



Bunyi nafas tambahan



pemberian ekspektoran,



mukolitik, jika perlu Terapi oksigen Tindakan : Observasi -



Monitor



kecepatan



34



aliran



menurun (5) -



Ph arteri membaik (5)



oksigen -



Momitor posisi alat



terapi



oksigen -



Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup



-



Monitorefektifitas



terapi



oksigen -



Monitor hidung



integrites akibat



mukosa



pemasangan



oksigen Terapeutik -



Bersihkan seksret pada mulut, hidung dan trakea



-



Pertahankan kepatenan jalan nafas



-



Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen



-



Berikan oksigen tambahan jika perlu



-



Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien



Edukasi -



Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah



Kolaborasi -



Kolaborasi



penentuan



dosis



oksigen -



Kolaborasi



penggunaan



oksigen saat aktivitas dan atau



35



3.



Penurunan



tidur Perawatan jantung



curah Curah jantung



jantung b.d perubahan Kriteria hasil : afterload



-



Tindakan :



Kekuatan nadi perifer Obeservasi meningkat (5)



-



Identifikasi



-



Palpitasi menurun (5)



promer



-



Edema menurun (5)



jantung



-



Dispnea menurun (5)



-



Tekanan



-



darah



gejala



penurunan



curah



Identifikasi sekunder



membaik (5)



tanda



tanda



gelaja



penurunan



curah



jantung -



Monitor tekanan darah



-



Monitor intake dan output cairan



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor ekg 12 sadapan



-



Monitor aritmia



-



Monitor



nilai



laboratorium



jantung -



Perikasa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktifitas



Terapeutik -



Berikan diet jantung yang sesuai



-



Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress



-



Berikan dukungan emosional dan spiritual



-



Berikan



oksigen



mempertahankan



untuk saturasi



oksegen lebih 94% Edukasi -



Anjurkanberaktifitas 36



fisik



sesuai toleransi -



Anjurkan



beraktifitas



fisik



secara bertahap -



Anjurkan berhenti meroket



-



Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harien



Kolaborasi -



Kolaborasi



pemberian



antiaritmia, jika perlu 4.



Rujuk ke program rehabilitasi



Hipotermia



b.d Termoregulasi



jantung Manajemen hipotermi



penurunan



laju Kriteria hasil :



Tindakan :



metabolisme



-



Kulit



memerah Obeservasi



menurun (5) -



Vasokontriksi



perifer



-



Monitor suhu tubuh



-



Identifikasi



menurun (5)



hipotermi



-



Takikardi menurun (5)



-



Suhu tubuh membaik (5)



-



Monitor



tanda



dan



gejala



akibat hipotermi Terapeutik



-



Suhu kulit membaik (5)



-



Pengisian



-



kapiler



membaik (5) -



penyebab



Tekanan



darah



membaik (5)



Sediakan



lingkungan



yang



hangat -



Lakukan penghangatan pasif



-



Lalukan penghangatan aktif



-



Lakukan penghangatan aktif internal



Perfusi prifer



Edukasi



Kriteria hasil : -



Denyut



nadi



perifer



Anjurkan makan dan minum hangat



meningkat (5) -



Warna



kulit



menurun (5)



pucat Perawatan sirkulasi Tindakan : 37



-



Edema perifer menurun Obeservasi (5)



-



Kelemahan



otot



-



Periksa sirkulasi perifer



-



Identifikasi



menurun (5) -



faktor



resikogangguan sirkulasi



Akral membaik (5)



-



Monitor kemerhan,nyeri, atau bengkak pada ekstermitas



Terapeutik -



Lakukan pencegahan infeksi



-



Lakukan hidrasi



Edukasi -



Anjurkan berolahraga rutin



-



Anjurkan



melakukan



perawatan kulit yang tepat -



Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi



5.



Informasikan tanda dan gejala



Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri



darurat yang harus dilaporkan. Manajemen nyeri



pencidera fisik



Tindakan :



Kriteria hasil : -



Keluhan nyeri menurun Observasi (5)



-



Edentifikasi



lokasi,



-



Meringis menurun (5)



karakteristik, durasi, frekuensi,



-



Sikap



kualitas, intensitas nyeri



protektif



menurun (5)



-



Identifikasi skala nyeri



-



Gelisah menurun (5)



-



Identifikasi respon nyeri non



-



Kesulitan



tidur



menurun (5) -



Frekuensi



verbal -



nadi



Identifikasi



faktor



memperberat



membaik (5)



dan



memperingan nyeri -



Monitor



efek



samping



penggunaan analgetik Terapeutik -



Berikan



teknik 38



non



farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri -



Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri -



Fasilitasi istirahat dan tidur



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan



memonitor



nyeri



secara mandiri -



Anjurkan



menggunakan



analgetik secara tepat -



Ajarkan



teknik



non



farmakologi untuk mengurangi nyeri Kolaborasi -



Kolaborasi



pemberian



analgesik, jika perlu



39



F. Implementasi dan Evaluasi No



Diagnosa



Hari /



Implementasi



Evaluasi



Ttd



tanggal / jam 1.



Pola



nafas



efektif kelemahan



tidak



Sabtu / 24



b.d oct / 09.00 otot



pagi



Manajemen jalan nafas :



S



-



Memonitor pola nafas



-



Memonitor bunyi nafas



pernafasan.



Memonitor sputum



-



Mempertahankan kepatenan



nafas Kel.3



O : frekuensi nafas mulai teratur A : masalah tratasi



jalan



nafas



dengan head tilt dan chin lift -



Pasien



dengan teratur



tambahan -



:



Memposisikan



semi



P



:



intervensi



dilanjutkan jika pasien belum pulih



fowler atau fowler -



Memberikan



minum



hangat -



Melakukan



penghisapan



lendir -



Melakukan hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan -



Memberikan oksigen jika perlu



-



Menganjurkan



asupan



cairan 2000 ml/hari -



Mengajarkan teknik batuk efektif



-



Berkolaborasikan pemberian bronchodilator, ekspektoran,



mukolitik,



jika perlu 40



2.



Gangguan



Sabtu / 24



pertukaran gas b.d oct / 09.00 ketidak seimbangan ventilasi perfusi.



Terapi oksigen : -



pagi



S



Memonitor Memomitor



posisi



alat



Memonitor aliran oksigen secara



fraksi



yang



diberikan cukup -



Memonitor



efektifitas



terapi oksigen -



Memonitor mukosa



dengan



O



:



AGD



pasein



kembali normal



dan A : masalah teratasi



periodik



pastikan



sudah Kel.3



teratur



terapi oksigen -



pasien



kecepatan bernafas



aliran oksigen -



:



P



:



intervensi



dilanjutkan jika pasien belum pulih



integrites



hidung



akibat



pemasangan oksigen -



Membersihkan



seksret



pada mulut, hidung dan trakea -



Mempertahankan kepatenan jalan nafas



-



Menyiapkan



dan



atur



peralatan



pemberian



oksigen -



Memberikan



oksigen



tambahan jika perlu -



Menggunakan oksigen



yang



perangkat sesuai



dengan tingkat mobilitas pasien -



Mengajarkan pasien dan keluarga



cara



menggunakan oksigen di rumah



41



-



Berkolaborasi



penentuan



dosis oksigen -



Berkolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan



3.



Penurunan jantung



curah



Sabtu / 24



b.d oct / 09.00



perubahan afterload.



atau tidur Perawatan jantung : -



pagi



S : nadi pasien kembali Kel.3



Mengidentifikasi



tanda normal



gejala promer penurunan curah jantung -



Mengidentifikasi



tanda



gelaja sekunder penurunan



tekanan darah kembali normal A : masalah teratasi



curah jantung -



Memonitor tekanan darah



-



Memonitor



intake



dan



output cairan -



O : frekuensi nadi dan



Memonitor



saturasi



P



:



intervensi



dilanjutkan jika pasien belum pulih



oksigen -



Memonitor



ekg



12



sadapan -



Memonitor aritmia



-



Memonitor



nilai



laboratorium jantung -



Memperikasa



tekanan



darah dan frekuensi nadi sebelum



dan



sesudah



aktifitas -



Memberikan diet jantung yang sesuai



-



Memberikan



terapi



relaksasi



untuk



mengurangi stress -



Memberikan



dukungan



emosional dan spiritual 42



-



Memberikan untuk saturasi



oksigen



mempertahankan oksegen



lebih



94% -



Menganjurkanberaktifitas fisik sesuai toleransi



-



Menganjurkan beraktifitas fisik secara bertahap



-



Menganjurkan



berhenti



meroket -



Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harien



-



Berkolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu



4.



Hipotermia



b.d



penurunan



laju oct / 09.00



metabolisme.



Sabtu / 24 pagi



Merujuk



ke



program



rehabilitasi jantung Manajemen hipotermi : -



Memonitor suhu tubuh



-



Mengidentifikasi



S : pasien sudah tidak Kel.3 lemah lagi O : akral pasien tidak



penyebab hipotermi -



Memonitor



tanda



dan



gejala akibat hipotermi -



Melakukan penghangatan pasif



-



kembali normal



Menyediakan lingkungan A : masalah teratasi yang hangat



-



dingin dan suhu pasien



Malakukan penghangatan



P



:



intervensi



dilanjutkan jika pasien kambuh



aktif -



Melakukan penghangatan aktif internal



-



Menganjurkan makan dan minum hangat 43



Perawatan sirkulasi : -



Memeriksa



sirkulasi



perifer -



Mengidentifikasi



faktor



resikogangguan sirkulasi -



Memonitor kemerhan,nyeri,



atau



bengkak pada ekstermitas -



Melakukan



pencegahan



infeksi -



Melakukan hidrasi



-



Menganjurkan berolahraga rutin



-



Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat



-



Ajarkan



program



untuk



diet



memperbaiki



sirkulasi -



Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang



5.



Nyeri akut b.d agen



Sabtu / 24



pencidera fisik.



oct / 09.00



harus dilaporkan. Manajemen nyeri -



pagi



S : pasein tidak nyeri Kel.3



Mengidentifikasi



lokasi, tekan abdomen lagi



karakteristik,



durasi,



frekuensi,



kualitas,



intensitas nyeri -



Mengidentifikasi



skala



Mengidentifikasi



respon



nyeri non verbal -



Mengidentifikasi memperberat



abdomen tidak tegang lagi A : masalah teratasi



nyeri -



O : edem tidak ada dan



faktor dan



P



:



intervensi



dilanjutkan jika pasien kambuh



44



memperingan nyeri -



Memonitor efek samping penggunaan analgetik



-



Memberikan teknik non farmakologi



untuk



mengurangi rasa nyeri -



Mengontrol



lingkungan



yang memperberat rasa nyeri -



Memfasilitasi istirahat dan tidur



-



Menjelaskan



penyebab,



periode, dan pemicu nyeri -



Menjelaskan



strategi



meredakan nyeri -



Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Menganjurkan menggunakan



analgetik



secara tepat -



Mengajarkan teknik non farmakologi



untuk



mengurangi nyeri -



Berkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu



45



BAB V : PENUTUP



A. Kesimpulan Diagnosis sepsis memerlukan dugaan yang tinggi, pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai. Pemeriksaan hematologi (darah lengkap) adalah tes hematologi khusus yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, menunjang diagnosis, membantu diagnosis banding, memantau perjalanan penyakit, menilai beratnya penyakit, dan menentukan prognosis. Kultur darah pada sampel pasien sepsis harus dilakukan untuk mengetahui jenis bakteri yang terdapat dalam darah agar pengobatan dapat ditangani dengan cepat serta pemberian antibiotik yang tepat. Sepsis apabila tidak ditangani dengan cepat akan menyebabkan syok septik. Syok septik adalah diagnosa klinik yang ditandai dengan sindroma sepsis yang disertai dengan hipotensi (tekanan darah turun