Kelengkapan SPJ PPS 2023 [PDF]

Citation preview

FORMAT DN.04



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA



DESA SAMPARONG KECAMATAN ALOK KABUPATEN SIKKA



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN MARET TAHUN 2023 NOMOR :……/PPS-SAMPARONG/SPTJB/IV/2023 TANGGAL ……. APRIL 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ARIADI



NIP



:-



Jabatan



: SEKRETARIS PPS



Desa



: SAMPARONG



Kecamatan



: ALOK



Kabupaten



: SIKKA



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.



Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2023 sebesar Rp 13.180.000,- ( Tiga Belas Juta Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku;



2.



Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp 0,-;



3.



Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara;



4.



Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara;



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Samparong, ………. April 2023 Sekretaris PPS Desa Samparong.



ARIADI



LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN MARET TAHUN 2023 NOMOR :……/PPS-SAMPARONG/SPTJB/IV/2023 TANGGAL ……. APRIL 2023



No



Uraian *)



Jumlah Dana yang sudah Diterima s.d Bulan Ini Rp



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjak an pada Bulan Ini



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjakan s.d Bulan Ini



Sisa Dana s.d. Bulan Ini



Rp



Rp



Rp



Rp



d



e



f=d+e



a



b



1



Honorarium



10.350.000



0



0



10.350.000



2



Belanja Bahan



1.630.000



0



0



1.630.000



3



Belanja Non Operasional lainnya JUMLAH



c



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjakann s.d. Bulan Lalu



g=c-f 0 0 0



1.200.000



0



0



1.200.000



13.180.000



0



0



13.180.000



0



Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.



Samparong, ……………… 2023 Yang membuat pernyataan,



ARIADI



FORMAT DN.05.A



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA



DESA SAMPARONG KECAMATAN ALOK KABUPATEN SIKKA



SURAT TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Desa Samparong, dengan ini memberikan tugas kepada: Nama



: HAMIDI



NIP



:-



Jabatan



: ANGGOTA PPS



PPS



: DESA SAMPARONG



Untuk melaksanakan tugas Pelatihan Bimbingan Tata Cara E Coklit Pantarlih di Kantor Sekretariat PPK yang akan dilaksanakan: Tanggal



: ..............................................................



Dalam Rangka



: ..............................................................



Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Samparong pada tanggal : …… Maret 2023 Ketua PPS Desa Samparong,



IBNU ABBAS



Format DN.05.B PPK/PPS/KPPS …… KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI



:



UANG SEBESAR



………………………………………………… Rp…………………………………………………



GUNA PEMBAYARAN



:



…………………………………(terbilang)



:



Bantuan Transpor Ke ……………………………. Sesuai



dengan



Surat



Tugas



Ketua



PPK/Ketua



PPS/Ketua



KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal ………………… Nama



: .................................................



Jabatan



: .................................................



Melaksanakan



tugas/pekerjaan



dalam



rangka



........................................................



........................................................................................................................................................ Pada tanggal



: .................................................



Tujuan tempat



: .................................................



Dengan rincian sebagai berikut : URAIAN RINCIAN BIAYA Bantuan Transpor Selama ……. Hari x Rp. ……………,Jumlah



Yang Membayar, Sekretaris PPS Desa Samparong, Perjalanan



ARIADI



JUMLAH Rp. Rp.



-



…………., …………. 202 Yang Melakukan



HAMIDI



Berangkat Dari : ................................. pada tanggal



: .................................



Tiba di : ................................. pada tanggal : ................................. Jabatan............



ke/menuju : .................................



ttd . Nama Jelas



Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



ttd . Nama Jelas ............................. Berangkat Dari : .................................



Pada Tanggal Ke/Menuju



: ................................. : ................................. Jabatan............ ttd. Nama Jelas



Tiba di : .................................



Pada Tanggal



: .................................



" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK /PPS/Ketua KPPS ttd . Nama Jelas