Kian Monica Revisi-1 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2022



KARYA ILMIAH NERS



OLEH : MONICA FITRIA LESTARI, S. Kep NPM. 2114901004



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU 2023



ASUHAN KEPERAWATAN PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2022



KARYA ILMIAH NERS



Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners



OLEH : MONICA FITRIA LESTARI, S.Kep NPM. 2114901004



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU 2023



ii



HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar



Nama NPM Tanda Tangan



: Monica Fitria Lestari, S.Kep : 2114901004 :



Tanggal



: Februari 2023



iii



HALAMAN PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2022



Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diujikan pada tanggal Februari 2023



Pembimbing



Fatsiwi Nunik Andari,.S,kep,Ners,M.Kep NIDN. 0210118701



Mengetahui. Ketua Program Studi Profesi Ners



Ns. Larra Fredika, S.Kep. M,Kep NIDN. 0224128603



iv



HALAMAN PENGESAHAN Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh : Nama



: Monica Fitria Lestari, S.Kep



NPM



: 2114901004



Program Studi



: Profesi Ners



Judul KIAN



: Asuhan Keperawatan Pencegahan Luka Tekan pada Pasien Diabetes Melitus di RSUD Dr. M. Yunus Kota Bengkulu Tahun 2022



Telah berhasil di pertahankan dihadapan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu. Ditetapkan di Bengkulu Tanggal



:



2023 Penguji Satu



Penguji



Dua



(Fatsiwi Nunik Andari,.S,kep,Ners,M.Kep) NIDN. 0210118701



Ditetapkan di : Bengkulu Tanggal : Februari 2023



v



(…………………..) NIDN.



Februari



HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI Sebagai sivitas akademik Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM Program Studi Fakultas Jenis karya



: Monica Fitria Lestari, S.Kep : 2114901004 : Profesi Ners : Ilmu Kesehatan : Karya Ilmiah Akhir



Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : ASUHAN KEPERAWATAN PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD DR. M. YUNUS KOTA BENGKULU TAHUN 2022 Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini Universitas Muhammadiyah Bengkulu berhak menyimpan, mengalih media/formalkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Bengkulu Pada tanggal : Februari 2023 Yang menyatakan,



Monica Fitria Lestari, S.Kep



vi



RIWAYAT HIDUP PENULIS



Nama



: Monica Fitria Lestari, S.Kep



NPM



: 2114901004



Fakultas



: Ilmu Kesehatan



Jurusan



: Profesi Ners



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat/Tanggal lahir : Bengkulu, 18 Juni 1999 Alamat



: Jl. Terminal Regional Pekan Sabtu, Gang Pino Raya RT. 10, RW. 07 No. 39, Kec. Selebar Kota Bengkulu



Orang Tua



:



Ayah



: Yuli Amran



Ibu



: Afrani



Alamat



: Jl. Terminal Regional Pekan Sabtu, Gang Pino Raya RT. 10, RW. 07 No. 39, Kec. Selebar Kota Bengkulu



Riwayat Pendidikan : TK Nusantara (Bengkulu)



: 2004-2005



SDN 16 Kota Bengkul



: 2005-2011



SMPN 02 Kota Bengkulu



: 2011-2014



SMAN 10 Kota Bengkulu



: 2014-2017



S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu



: 2017-2021



Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Bengkulu



: 2021-2023



vii



KATA PENGANTAR



Alhamdulillah puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas berkah, rahmat dan hidayat-Nya yang senantiasa dilimpahkan kepada peneliti, sehingga bisa menyelesaikan KIA-Ners ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pencegahan Luka Tekan Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2022” Shalawat dan salam juga peneliti harapkan selalu terucap pada junjungan kita Nabi Muhammad SAW. Pembuatan KIA-Ners ini merupakan salah satu syarat menyelesaikan pendidikan Profesi di Jurusan Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu. Selesainya penulisan KIA-Ners ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan serta motivasi dari berbagai pihak, karena itu secara khusus peneliti banyak mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada : 1. Bapak Dr. Susiyanto M.Si Selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Bengkulu 2. Ibu Dr. Eva Oktavidiati, M.Si. Selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu 3. Ibu Ns. Larra Fredrika, M.Kep Selaku Kepala Prodi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu. 4. Ibu Ns. Fatsiwi Nunik Andari, S,Kep., M.Kep Selaku Pembimbing dalam membantu penyusunan KIA-Ners ini. 5. Keluarga tercinta yang tak henti memberikan doa, perhatian dan kasih sayangnya dan bekerja keras dalam mendidik untuk memberikan yang terbaik dalam kehidupanku. Harapan dan Perjuangan dan tetes keringatmu adalah doa yang tiada dapat aku gantikan dengan apapun. 6. Teman-teman mahasiswa Universitas Muhammadiyah Bengkulu Jurusan profesi Ners angkatan 2021 yang banyak memberikan bantuan dan dorongan baik moril maupun materil. 7. Semua pihak yang telah memberikan bantuan baik langsung maupun secara tidak langsung dalam penyusunan KIA-Ners ini.



viii



Semoga semua bantuan, dorongan, motivasi, bimbingan serta partisipasi yang telah diberikan kepada peneliti mendapatkan limpahan rahmat dari Allah SWT. Peneliti menyadari bahwa baik dari segi sistematika penulisan maupun kedalaman materinya terdapat kekurangankekurangan, karena itu kritik dan saran yang membangun sangat peneliti harapkan demi kesempurnaan serta dapat peneliti jadikan sebagai pedoman untuk penulisan-penulisan yang akan datang. Akhir kata, peneliti berharap semoga KIA-Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin Bengkulu, Februari 2023



Monica Fitria Lestari, S.Kep



ix



Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Bengkulu Bengkulu, Februari 2023 Fitria Monica Lestari1), Fatsiwi Nunik Andari2) [email protected]



ASUHAN KEPERAWATAN PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2022 Diabetes Melitus merupakan penyakit yang ditandai dengan ciri khas peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemia diatas nilai normal. Peningkatan kadar gula darah secara berkepanjangan pada penderita DM yang menyebabkan berbagai macam komplikasi salah satunya Risiko Luka Tekan. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di ruang melati RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu. Desain penelitian yang digunakan adalah studi kasus deskriptif untuk membuat gambaran mengenai asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di ruang melati rumah sakit Dr. M.Yunus Bengkulu. Data penelitian dianalisis dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi, selanjutnya diinterpresentasikan serta dibandingkan dengan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Hasil penelitian menunjukkan implementasi yang diberikan pada kedua pasien selama 3-4 hari dengan evidence based (EBN) yang diberikan untuk melakukan perawatan kulit menggunakan Extra Virgin Olive Oil, minyak zaitun yang dikombinasikan dengan massage, pengaturan posisi miring kiri dan kanan setiap 2 jam mempengaruhi pencegahan luka tekan pada pasien Diabetes Melitus di ruang melati RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu. Simpulan, bahwa terdapat pengaruh pemberian intervensi Extra Virgin Olive Oil, minyak zaitun yang dikombinasikan dengan massage, pengaturan posisi miring kiri dan kanan setiap 2 jam terhadap pencegahan luka tekan pada pasien Diabetes Melitus. Saran, diupayakan untuk dapat melakukan pencegahan luka tekan dengan minyak kelapa murni atau zaitun, merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam dan menjaga kebersihan tempat dan alas tidur, memperbaiki status nutrisi pasien dalam upaya penyembuhan. Kata kunci : Diabetes Melitus; Luka Tekan, Pencegahan Mahasiswa Program Studi Profesi Ners FIKES UM Bengkulu Dosen Program Studi Profesi Ners FIKES UM Bengkulu



1) 2)



x



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL...................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS .......................... iii PERSETUJUAN KARYA ILMIAH AKHIR ............................. iv HALAMAN PENGESAHAN ....................................................... v HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI . vi RIWAYAT HIDUP PENULIS ..................................................... vii KATA PENGANTAR.................................................................... viii ABSTRAK ..................................................................................... x DAFTAR ISI................................................................................... xi DAFTAR TABEL.......................................................................... xiii DAFTAR GAMBAR...................................................................... xiv DAFTAR LAMPIRAN.................................................................. xv BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang...................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ................................................................ 4 C. Tujuan Penelitian................................................................... 4 F. Manfaat Penelitian................................................................. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Diabetes Melitus 1. Definisi ................................................................................. 6 2. Etiologi .................................................................................... 6 3. Klasifikasi ............................................................................ 7 4. Patofisiologi ............................................................................. 7 5. Pathway Luka Tekan .............................................................. 10 6. Manifestasi Klinis ................................................................. 11 7. Komplikasi ………………………………………………...... 12 8. Penatalaksanaan …………………………………………....... 13 9. Pemeriksaan Penunjang ....................................................... 14 B. Konsep Gangguan Integritas Kulit 1. Definisi Kulit ……………...................................................... 14 2. Anatomi Kulit .......................................................................... 14 3. Fungsi Kulit............................................................................. 15 C. Gangguan Integritas Kulit 1. Definisi ………………………................................................. 16 2. Klasifikasi Gangguan Integritas Kulit ……………………....... 16 3. Jenis dan Tipe Luka ………………………………………...... 17 D. Konsep Luka Tekan 1. Definisi …………………......................................................... 18 2. Etiologi ...................................................................................... 18 3. Klasifikasi.................................................................................. 20 xi



4. Manifestasi Klinis ..................................................................... E. Penelitian Terkait Pencegahan Luka Tekan ………………............ F. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan 1. Pengkajian ................................................................................. 2. Diagnosa Keperawatan .............................................................. 3. Perencanaan ............................................................................... 4. Implementasi Keperawatan ....................................................... 5. Evaluasi Keperawatan................................................................ BAB III METODE PENELITIAN A. Rencana Studi Kasus ........................................................................ B. Subjek Studi Kasus............................................................................ C. Lokasi dan Waktu Studi Kasus.......................................................... D. Definisi Oprasional........................................................................... E. Mode Pengumpulan Data.................................................................. H. Analisa Data dan Penyajian Data...................................................... I. Etika Studi Kasus ................................................................................. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Identitas Pasien ................................................................................. 1. Riwayat Kesehatan .................................................................... 2. Pengkajian Pola Kebiasaan ....................................................... 3. Pemeriksaan Fisik ..................................................................... 4. Pemeriksaan Penunjan .............................................................. 5. Terapi Pengobatan ..................................................................... 6. Analisa Data .............................................................................. B. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... C. Perencanaan ...................................................................................... D. Implementasi .................................................................................... BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan........................................................................................ B. Saran.................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA................................................................................. LAMPIRAN................................................................................................



xii



20 22



25 31 32 37 37 38 38 39 39 39 40 40 41 42 43 44 47 48 48 49 50 60 81 81 83 87



DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Penelitian Terkait Pencegahan Luka Tekan ................................ Tabel 2.2 Menilai Risiko Terjadinya Luka Tekan ...................................... Tabel 2.3 Rencana Tindakan Keperawatan ................................................. Tabel 4.1 Identitas Pasien pada Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu...................................................................... Table 4.2 Riwayat Kesehatan ...................................................................... Tabel 4.3 Pengkajian Pola Kebiasaan ......................................................... Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik ....................................................................... Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Dianostic Pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu .............. Tabel 4.6 Terapi Medis & Kolaboratif pada Pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu . Tabel 4.7 Tabel Analisa Data pada Tn. S & Tn. J ...................................... Tabel 4.8 Perencanaan pada Tn. S di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu ....... Tabel 4.9 Perencanaan pada Tn. J di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu ....... Tabel 4.10 Implementasi & Evaluasi pada Tn. J di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu ..................................................................................... Tabel 4.11 Implementasi & Evaluasi pada Tn. J di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu ..................................................................................... Tabel 4.12 Implementasi & Evaluasi pada Tn. S di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu .....................................................................................



xiii



22 31 32 41 42 43 46 47 48 48 50 55 60 68 76



DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Pathway Luka Tekan ................................................ 10 Gambar 2.2 Anatomi Kulit ........................................................... 15 Gambar 2.3 Klasifikasi Stadium Luka Berdasarkan Kedalaman . 18 Gambar 2.4 Klasifikasi Stadium Luka Berdasarkan Waktu Penyembuhan ............................................................ 18 Gambar 2.5 Skema Konseptual tentang Etiologi Luka Tekan ..... 20



xiv



DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. SOP Mengatur Posisi SIM ....................................... 80 Lampiran 2. SOP Effleurage Massage ......................................... 89 Lampiran 3. Penjelasan Tentang Studi Kasus .............................. 93 Lampiran 4. Permohonan Menjadi Responden ............................ 94 Lampiran 5. Persetujuan Menjadi Responden .............................. 95 Lampiran 6. Dokumentasi ............................................................ 96



xv



1



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak menular yang saat ini telah menjadi ancaman serius kesehatan global. Hal ini dibuktikan berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) tahun 2016, yang menyebutkan bahwa 70% dari total kematian di dunia terjadi karena kasus dari diabetes melitus. Hal ini juga didukung oleh data dari International Diabetes Federation (IDF) tahun 2017 yang melaporkan bahwa epidemi



diabetes



di



Indonesia



masih



menunjukkan



kecenderungan



meningkat. Indonesia adalah negara peringkat keenam dunia setelah Tiongkok, India, Amerika Serikat, Brazil, dan Meksiko dengan jumlah penyandang diabetes usia 20-79 tahun sekitar 10,3 juta orang (IDF Diabetes Atlas, 2017). Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2017 menunjukkan peningkatan angka prevalensi diabetes cukup signifikan, yaitu dari 6,9% tahun 2013 menjadi 8,5% pada tahun 2018, sehingga estimasi jumlah penderita di Indonesia mencapai lebih dari 16 juta orang, yang kemudian berisiko terkena penyakit lain, seperti serangan jantung, stroke, kebutaan dan gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan dan kematian (Kemenkes, 2018) Berdasarkan data Balitbangkes tahun 2019, penyakit DM menjadi penyebab kematian ke-4 bagi laki-laki di Provinsi Bengkulu dengan persentase 38,8%, sedangkan pada perempuan urutan ke-3 di Provinsi Bengkulu dengan persentase 59,9%. Menurut profil Kesehatan Provinsi Bengkulu pada tahun 2020, prevalensi penderita DM sebanyak 19.353 jiwa, dengan prevalensi terbesar berada di Kota Bengkulu sebanyak 6.060 jiwa dan terendah di Kabupaten Bengkulu Selatan dengan total 255 jiwa (Dinkes Provinsi Bengkulu, 2020) Tingginya jumlah penderita kasus DM antara lain disebabkan oleh karena perubahan gaya hidup masyarakat, tingkat pengetahuan yang rendah, kesadaran yang kurang untuk melakukan deteksi dini terhadap penyakit DM, 1



2



kurangnya aktivitas fisik dan pengaturan pola makan yang tidak baik (Anisa, 2016). Perubahan gaya hidup yang tidak sehat dapat menjadi faktor risiko seseorang mengalami diabetes, misalnya mengonsumsi makanan yang berlebih (berlemak dan kurang serat) dapat meningkatkan kadar gula darah (Damayanti, 2015). Tanda dan gejala yang dirasakan oleh penderita DM yaitu poliuria, polifagia, polidipsia, penglihatan menjadi buram, rasa tebal pada kulit, kesemutan, gatal-gatal pada kulit, kulit terasa panas atau seperti tertusuk jarum, penyembuhan luka yang lama, penurunan energi, dan kelelahan yang berat. Akibatnya pasien harus bedrest dalam waktu yang lama. Hal ini jika tidak mendapatkan penanganan dengan baik, akan menyebabkan komplikasi antara lain kelainan gangguan vaskuler, retinopati, nefropati, neuropati, ulkus dekubitus dan ulkus kaki diabetik (Poerwanto, 2012). Salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien diabetes melitus adalah terjadinya luka tekan. Luka tekan atau ulkus dekubitus ini merupakan keadaan terjadi kerusakan lokal pada kulit dan atau jaringan lunak yang ada dibawahnya, biasanya terjadi diatas tonjolan tulang, sebagai akibat adanya tekanan yang kuat dan lama, atau kombinasi dari tekanan dan gesekan, dan dipengaruhi juga oleh iklim, nutrisi, perfusi, penyakit yang mendasari, dan kondisi kulit atau jaringan lunak (NPUAP, 2016). Prevalensi di Indonesia didapatkan sebanyak 91 pasien dari 1132 pasien dengan persentase (8,03%) mengalami luka tekan. Sebanyak 44% pasien sudah mengalami luka tekan sebelum dirawat di rumah sakit, kejadian luka tekan grade I-IV adalah 8%, sedangkan luka tekan nasokomial 4,5%. Sebagian besar pasien yang mengalami luka tekan disebabkan karena gesekan, penurunan kesadaran, penderita diabetes, dan pasien imobilisasi. Kejadian luka tekan terbanyak berada pada kategori grade III-IV dengan persentase 42.3% (Amir, 2016). Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk pencegahan luka tekan yaitu dengan mobilisasi setiap 2 jam, pemberian posisi miring kanan dan kiri, pemberian lotion, pemberian massage, menjaga alas tempat tidur 2



3



agar tetap kering dan bersih, menjaga kebersihan kulit, dan pemberian bantalan pada titik tekan tonjolan tulang (PPNI, 2018). Pencegahan luka tekan pada kulit yang dapat dilakukan salah satunya yaitu dengan pemberian Virgin Coconut Oil (VCO). Menurut Price (2010) VCO mengandung antioksidan dan vitamin E sebagai pelindung kulit akan mampu melembutkan kulit dan melindungi kulit dari infeksi. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Laily & Saragih (2019), menyebutkan pemberian virgin coconut oil (VCO) dapat mencegah terjadinya luka tekan pada pasien berisiko di RSUD Pirgadi Medan. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Santiko & Noor Faidah (2020) menyebutkan terapi pijat dengan teknik massage efflurage menggunakan virgin coconut oil (VCO) sebanyak satu atau dua kali sehari efektif dalam mencegah luka tekan. Hasil penelitan yang dilakukan terdapat pengaruh secara signifikan massage efflurage dengan virgin coconut oil (VCO) terhadap pencegahan dekubitus pada pasien bedrest di Ruang Instalasi Rawat Intensif (IRIN) RS Mardi Rahayu Kudus. Tindakan keperawatan selanjutnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi luka tekan yaitu alih baring. Perubahan posisi pada pasien dapat mengurangi tekanan dan gaya gesek yang dapat melukai kulit (Potter & Perry, 2010). Alih baring memiliki manfaat untuk mengganti titik tumpu berat badan yang tertekan pada area tubuh, mempertahankan sirkulasi darah pada daerah yang tertekan, dan dapat menurunkan tekanan pada tonjolan tulang. Penelitan yang dilakukan oleh Rotua Simanjuntak, dkk (2019) memberikan posisi miring 30 derajat untuk menurunkan risiko dekubitus pada pasien bedrest total di ruang Instalasi Pelayanan Intensif RSUD Salatiga, menunjukkan ada penurunan nilai skor dekubitis sebelum dan sesudah dilakukan posisi miring 30 derajat dengan persentase (40%). Hasil penjajakan awal yang dilakukan oleh peneliti didapatkan data kasus diabetes melitus di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. M.Yunus Bengkulu ruang melati pada tahun 2020 berjumlah 369 orang. Berdasarkan observasi yang didapatkan oleh peneliti, bahwa tindakan pencegahan luka tekan yang dilakukan di ruangan belum maksimal, seperti mobilisasi hanya 3



4



saat dilakukan pagi hari, tidak dilakukan secara rutin dengan jadwal, tidak diberikan lotion pada daerah kulit yang berisiko, dan tidak dilakukan pemberian massage. Berdasarkan fenomena diatas, pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus sangat penting untuk menurunkan angka kesakitan, mortalitas, biaya perawatan, dan risiko komplikasi. Oleh sebab itu, peneliti melakukan studi kasus pada pasien diabetes melitus dengan masalah risiko luka tekan yang dituangkan dalam Karya Ilmiah Akhir Ners dengan judul “Asuhan Keperawatan Pencegahan Luka Tekan Pada Pasien Diabetes Melitus di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu Tahun 2022”. B. Rumusan Masalah Bagaimana asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu Tahun 2022 ? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Diketahui gambaran asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di ruang Melati RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu. 2. Tujuan khusus a. Diketahui pengkajian keperawatan pada pasien diabetes melitus yang mengalami risiko luka tekan. b. Diketahui diagnosis keperawatan pada pasien diabetes melitus yang mengalami risiko luka tekan. c. Diketahui perencanaan keperawatan pada pasien diabetes melitus yang mengalami risiko luka tekan. d. Diketahui implementasi keperawatan pada pasien diabetes melitus yang mengalami risiko luka tekan. e. Diketahui evaluasi keperawatan pada pasien diabetes melitus yang mengalami risiko luka tekan.



4



5



D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi a. Dapat menambah referensi bagi dosen dan mahasiswa mengenai pencegahan luka tekan terkhususnya pada pasien diabetes melitus. b. Dapat menambah referensi bagi dosen dan mahasiswa terkait instrumen pengukuran risiko luka tekan pasien diabetes melitus. 2. Bagi Perawat Rumah Sakit RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu Karya Tulis Ilmiah Akhir ini, dapat dijadikan sebagai informasi bagi perawat dalam meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus. 3. Bagi Pasien dan Keluarga Karya Tulis Ilmiah akhir ini diharapkan dapat membantu pasien dan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus. 4. Bagi Peneliti Selanjutnya Menambah opsional Tindakan keperawatan terkait pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus. 5. Bagi Penulis Mendapatkan



pengetahuan,



sikap,



dan



keterampilan



dalam



melaksanakan asuhan keperawatan secara komprehensif dalam mengatasi masalah keperawatan risiko luka tekan pada pasien diabetes melitus dengan menerapkan intervensi yang berbasis bukti (evidence based practice).



5



6



BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Diabetes Melitus 1. Pengertian Diabetes Melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein yang berkaitan dengan defisiensi atau resistensi insulin secara absolute maupun relatif yang bersifat kronis, ditandai dengan ciri khas peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemia diatas nilai normal, hiperglikemia terjadi karena adanya gangguan kerja insulin atau sekresi insulin didalam tubuh (Miharja, 2013). Glukosa darah dikatakan normal jika tidak melebihi 70-100 mg/dl pada gula darah puasa, jika melebihi gula darah puasa antara 100-125 mg/dl dikatakan pre diabetes, sedangkan seseorang dikatakan terkena diabetes melitus jika kadar glukosa darah >126 mg/dl (Subekti, 2012). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diabetes melitus adalah penyakit gangguan metabolisme yang disertai dengan penurunan insulin dalam tubuh yang bersifat kronis, sehingga berakibat meningkatnya kadar gula didalam darah. 2. Etiologi Penyebab diabetes melitus pada umumnya disebabkan oleh rusaknya sebagian besar atau kecil sel betha pankreas yang berfungsi sebagai penghasil insulin didalam tubuh, karena ada kerusakan sel betha maka berakibat tubuh akan kekurangan insulin (Riyadi, 2012). Selain itu terdapat juga faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya diabetes melitus faktor tersebut ada yang bisa diubah dan tidak dapat diubah, faktor risiko yang tidak dapat diubah yaitu: a. Faktor Genetik Penyakit diabetes melitus dapat diturunkan oleh orangtua kepada anak. Penyebabnya yaitu gen orangtua akan dibawa oleh anak pada saat anak masih didalam kandungan, pewarisan ini 6



6



dapat berlanjut sampai sampai kecucunya bahkan bisa sampai cicit walaupun risikonya sangat kecil (Kekenusa, 2013). b. Usia Menurut Hardianah (2012) diabetes melitus mengalami peningkatan pada usia muda dikarenakan meningkatnya kejadian obesitas pada usia muda. c. Gender Meskipun sampai saat ini belum ditemukan prevalensi diabetes melitus pada wanita dan pria, namun berbagai studi menyatakan bahwa ada perbedaan prevelensi antara jenis kelamin tersebut, studi yang dilakukan pencegahan dan pengendalian



penyakit



pada



tahun



2012



menunjukan



peningkatan kejadian diabetes melitus pada wanita sebasar 4,8%, dan 3,2% pada pria. d. Diabetes Melitus Gestasional Kondisi intoleransi terhadap glukosa yang ditemukan pada ibu hamil dengan gangguan toleransi glukosa. Berkembangnya glukosa darah pada masa kehamilan menjadi faktor risiko penyebab diabetes melitus. Faktor risiko yang dapat diubah antara lain: a. Obesitas Pola makan yang tidak sehat yang banyak mengandung gula dan lemak akan menumpuk didalam tubuh sehingga menyebabkan kelenjar pankreas bekerja lebih keras untuk menghasilkan insulin untuk mengelola gula yang masuk kedalam tubuh (American Diabetes Association, 2017). b. Pola hidup Penyebab diabetes melitus juga disebabkan oleh pola hidup, kurangnya olahraga dan aktifitas fisik dapat berisiko tinggi terkena diabetes melitus karena fungsi olahraga yaitu untuk membakar kalori yang berlebihan didalam tubuh, kalori



7



yang terlalu banyak didalam tubuh merupakan faktor utama penyebab diabetes melitus (Tarwoto, 2012). 3. Klasifikasi Diabetes melitus dibagi menjadi 2 tipe yaitu: a. Diabetes melitus tipe 1 (diabetes tergantung pada insulin) Diabetes melitus tipe 1 terjadi akibat kerusakan dari sel beta pankreas sehingga tubuh mengalami kekurangan insulin, sehingga penderita diabetes tipe 1 akan ketergantungan insulin seumur hidup, diabetes melitus tipe 1 disebabkan oleh faktor genetik (keturunan) faktor imunologik dan faktor lingkungan (Hardianah, 2013). b. Diabetes melitus tipe-tipe 2 (diabetes melitus tidak tergantung pada insulin) Diabetes melitus tipe 2 ini disebabkan insulin yang berada didalam tubuh tidak bekerja dengan baik, bisa meningkat bahkan menurun. Diabetes tipe ini umum terjadi dikarenakan oleh faktor risikonya yaitu malas olahraga dan obesitas, faktor yang mempengaruhi diabetes yaitu riwayat keluarga obesitas, gaya hidup dan usia yang lebih 65 tahun memiliki risiko tinggi (Muhlisin, 2015). Adapun klasifikasi Diabetes Melitus lainnya menurut Tandra, (2018) yaitu :



a. Diabetes melitus Gestasional adalah diabetes yang muncul pada saat hamil. Keadaan ini terjadi karena pembentukan beberapa hormone pada ibu hamil yang menyebabkan resistensi insulin,



b. Diabetes melitus (DM) tipe lain penyebab Diabetes Melitus tipe lain sangat bervariasi. DM tipe ini dapat disebabkan oleh efek genetik fungsi sel beta, efek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati pankreas, obat, zat kimia, infeksi, kelainan imunologi dan sindrom genetik lain yang berkaitan dengan Diabetes Melitus.



8



4. Patofisiologi Kombinasi antara faktor genetik faktor lingkungan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin merupakan penyebab diabetes melitus. faktor lingkungan yang mempengaruhi seperti obesitas, kurangnya aktifitas fisik, stress dan pertambahan umur (Kaku, 2013). Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah melebihi 160-180 mg/dl maka glukosa akan dikeluarkan melalui air kemih dengan jumlah yang banyak (poliuria). Sehingga penderita akan sering haus dan akan banyak minum (polidipsi). Sejumlah kalori akan hilang ikut terbuang didalam air kemih sehingga penderita akan mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasi hal ini seringkali penderita akan merasakan lapar yang luar biasa sehingga penderita akan banyak makan dalam jumlah yang banyak (polifagia). Gejala lainya adalah pandangan kabur, pusing, mual, dan berkurangnya ketahanan tubuh selama beraktifitas atau olahraga. Penderita diabetes melitus dengan kadar gula kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi (Muttaqin, 2010). Pada penderita diabetes melitus tipe 1 akan menimbulkan keadaan yang disebut ketoasidosis diabetikum. Pada saat kadar glukosa yang tinggi, sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, sehingga kebutuhan energi sel diambil dari sumber lain, sumber lain biasanya diambi dari lemak tubuh. Sel lemak dipecah dan akan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang mengakibatkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoadosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih dengan jumlah yang banyak, mual, muntah, lelah dan nyeri perut. nafas menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha memperbaiki keasaman darah, bau nafas penderita akan berbau seperti aseton, jika tanpa pengobatan ketoadosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, biasanya hanya dalam waktu beberapa jam. Bahkan setelah rutin terapi insulin, penderita diabetes melitus tipe I bisa mengalami



9



ketoasidosis jika penderita lupa atau melewatkan penyuntikan insulin atau penderita mengalami stres akibat infeksi, kecelakaan atau penyakit yang serius (Soegondo, 2010). Pada diabetes melitus tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada normalnya insulin akan terikat reseptor kusus pada permukaan sel, akibat terikatnya reseptor dengan insulin maka terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes melitus tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel sehingga insulin tidak efektif untuk menstimulus dalam pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang lambat maka diabetes melitus tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika pasien mengalami gejala tersebut bersifat ringan dan mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsia, luka yang lama proses penyembuhanya, infeksi vagina atau pandangan kabur (jika kadar glukosa sangat tinggi). Diabetes melitus dapat membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah diseluruh tubuh yang disebut juga dengan angiopati diabetik. Penyakit ini bisa menjadi kronis dan dibagi menjadi gangguan pembuluh



darah



besar



(makrovaskuler)



disebut



dengan



makroangiopati, dan pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) disebut dengan mikroangiopati, yang berefek terhadap saraf perifer dan suplai vaskuler gangguan pada pembuluh darah kecil dapat mengakibatkan neuropati, dan terhambatnya suplai oksigen dan sarisari makanan kejaringan, sehingga bisa mengakibatkan timbulnya ulkus, neuropati sensori perifer memungkinkan terjadinya trauma sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan integritas jaringan dibawah area kalus (Subekti, 2012).



10



5. Pathway Luka Tekan Aktivitas



Faktor Ekstrisik



Usia bertambah



Mobilitas



Kelembaban



Nutrisi



Persepsi sensori



Gesekan



Tekanan arteriolar Stress emosional Merokok



Tekanan pada daerah punggung dan penonjolan tulang



Toleransi jaringan



Aliran darah dan O2 ke jaringan menurun



Jaringan hipoksia Cidera iskemia Perubahan temperature kulit MK :Risiko Luka Tekan



Gambar 2.1 Pathway Luka Tekan



11



6. Manifestasi Klinis Menurut Semiardji (2012) : a. Kadar gula darah meningkat Dikarenakan



kerusakan



sel



betha



pancreas



yang



mengakibatkan insulin tidak dapat diproduksi dengan demikian gula darah tidak dapat masuk dalam sel sehingga terjadi penumpukan gula darah atau disebut juga dengan hiperglikemia. b. Poliuria Disebut juga dengan kencing yang berlebihan disebabkan karena kadar gula darah tidak dapat masuk dalam sel dan terjadi penumpukan gula dalam darah (hiperglikemia) maka ginjal akan bekerja



untuk



menskresi



glukosa



kedalam



urin



yang



mengakibatkan dieresis osmotik yang memicu gangguan sering berkemih. c. Polifagia (makan yang berlebihan) Pada saat berkemih kalori yang berada dipembuluh darah akan ikut hilang terbawa air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan, untuk mengkompensasi hal ini penderita sering merasa lapar yang luar biasa. d. Polidipsia (peningkatan rasa haus) Disebabkan jumlah urin yang sangat besar dan keluarnya air yang



menyebabkan



dehidrasi



extrasel.



intrasel



mengikuti



dehidrasi extrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik



(sangat



pekat).



Dehidrasi



intrasel merangsang



pengeluaran ADH (antidiuretic hormon) dan menimbulkan rasa haus (Hotma, 2014). Menurut



Hasdianah



(2012)



manifestasi



lain



yang



berlangsung berlahan dari beberapa hari hingga beberapa minggu yaitu: 1) Rasa tebal dikulit



12



2) Kesemutan 3) Gatal 4) Mata kabur 5) Mudah mengantuk 6) Kulit terasa panas atau seperti di tusuk-tusuk jarum 7. Komplikasi a. Komplikasi akut : 1) Hipoglikemia Adalah penurunan kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg/dl dan akan menimbukan gejala yaitu takhicardi, mual, muntah, lapar, dan bisa mengakibatkan penurunan kesadaran 2) Diabetes Ketoasidosis Merupakan gejala yang paling buruk dari diabetes yang timbul secara tiba-tiba karena adanya stres fisik seperti kehamilan atau mengalami penyakit akut dan trauma. 3) Hiperglikemia Adalah sebuah perburukan dari diabetes melitus dapat memperburuk suatu penyakit tetapi tidak rentan mengalami ketosis, tetapi akan mengalami hiperglikemia berat dengan kadar glukosa darah lebih dari 300 mg/100 ml bagi penderita yang mengalaminya b. Komplikasi kronik 1) Komplikasi makrovaskuler Sebuah komplikasi yang menyerang pembuluh darah besar akibat aterosklerotik (Hotma, 2014) 2) Mikrovaskuler a) Retinopati diabetikum Penyebabnya adalah perubahan dalam pembuluh darah kecil yang berda diretina mata yang banyak mengandung pembuluh darah kecil sehingga dapat memicu kebutaan jika tidak segera di tangani.



13



b) Nefropati diabetikum Adalah penyakit ginjal yang ditandai adanya albumin didalam urine, hipertensi, edema, dan insufiensi ginjal progresif c) Neuropati diabetikum Disebabkan karena hiperglikemia yang mengakibatkan darah menjadi kental sehingga aliran darah kepembuluh darah perifer tidak lancar. Terdapat 2 tipe neuropati diabetikum yang sering dijumpai yaitu polineuropati sensori dan neuropati otonom (Hotma, 2014). 8. Penatalaksanaan Terapi diabetes melitus merupakan terapi yang bertujuan untuk menormalkan aktivitas insulin dan kadar gula darah dalam upaya mengurangi komplikasi vaskuler dan neuropatik dengan tujuan kadar gula dalam darah menjadi normal tanpa adanya gangguan yang serius pada pola aktivitas klien (Perkeni, 2015). Terdapat lima komponen penatalaksanaan diabetes melitus yaitu: a. Penyuluhan atau edukasi Edukasi kepada penderita diabetes melitus dengan tujuan untuk memberikan penjelasan tentang cara memperbaiki gaya hidup yang lebih sehat kususnya dalam pola makan dan olahraga. Penyuluhan bisa mengguanakan media lain seperti leaflet, poster, video dan diskusi kelompok agar lebih jelas dan mudah difahami (Suyono, 2010). b. Latihan Fisik Manfaat latihan fisik bagi penderita diabetes melitus: 1) Dapat meningkatkan kepekaan insulin, apabila dilakukan 1 jam setelah makan. 2) Memperbaiki pembuluh darah perifer dan memperlancar suplai oksigen. 3) Dapat merangsang glikogen baru, karena kadar glukosa otot dan hati berkurang.



14



4) Pembakaran asam lemak lebih baik karena kolestrol dan trigliserida menurun. 9. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan didapatkan adanya glukosa urine/ pemeriksaan dilakukan dengan cara benedict (reduksi). b. Kadar glukosa darah Pemeriksaan darah meliputi : pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) nilai normal 100-126 mg/dl, gula darah puasa 70 sampai t-tabel (1,761) dan nilai signifikan (0,000 < 0,05).



Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat STIKES Cendekia Utama Kudus



Metode penelitian yang digunakan adalah Quasi experimental dengan desain control grup design pretest and posstest.



Hasil signifikan dengan nilai p=0,008 (p < 0,05) menunjukkan ada perbedaan nilai skor dekubitis sebelum dan sesudah dilakukan posisi miring 30 derajat. Sedangkan pada kelompok 90 derajat mendapatkan nilai p=0,351 (p > 0,05) maka tidak ada perbedaan nilai skor dekubitus sebelum dan sesudah dilakukan posisi miring 90 derajat Sesudah dilakukan massage efflurage dengan VCO hasil menggunakan uji Chi Square menggunakan Fisher Exact diperoleh p-value 0,022. Terdapat pengaruh secara signifikan massage efflurage dengan Virgin Coconut Oil (VCO) terhadap pencegahan dekubitus pada pasien bedrest di Ruang Instalasi Rawat Intensive (IRIN) RS Mardi Rahayu Kudus.



Ada perbedaan derajat luka dekubitus pada kelompok intervensi (diberi minyak zaitun) dibandingkan dengan derajat luka dekubitus pada kelompok kontrol di Murni Teguh Memorial Hospital Medan, nilai t-hitung (23,827) > t-



24



dan kelompok kontrol sebanyak 15 orang.



dua kelompok sampel yang berbeda



tabel (1,701) dan nilai signifikan (0,000 < 0,05).



25



F. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien DM Dengan Risiko Luka Tekan 1. Pengkajian a. Identitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel. Ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). b. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya tanda-tanda risiko luka tekan yang sedang dikeluhkan, seperti nyeri, panas, kemerahan, dan kulit kering. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus dekubitus. c. Riwayat Penyakit Sekarang Hal-hal



yang



perlu



dikaji



adalah



mulai



kapan



keluhan terjadi (seperti : adanya nyeri, panas, kemerahan, dan kulit kering). Kemudian, lokasi keluhan (seperti: di belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha), intensitas, lamanya



atau



frekuensi,



faktor



yang



memperberat



atau



memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati. d. Riwayat Penyakit Keturunan Riwayat



penyakit



keluarga



perlu



ditanyakan



karena



penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit-penyakit yang



26



diturunkan seperti : diabetes melitus, alergi, hipertensi. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, diabetes delitus. e. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat-obatan. Hal-hal perlu dikaji perawat yaitu: kapan pengobatan dimulai, dosis dan frekuensi, waktu berakhirnya minum obat. f. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. g. Riwayat Kesehatan, seperti: 1) Bedrest yang lama 2) Immobilisasi 3) Inkontinensia 4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat h. Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada pasien yaitu: perasaan depresi, frustasi, ansietas/kecemasan, keputusasaan. i. Aktivitas Sehari- Hari Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka akan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. j. Perubahan Pola Fungsi a) Aktivitas/ istirahat



27



Tanda: penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit gangguannya misalnya perubahan tonus otot. 2) Sirkulasi Tanda:



hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada



ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan. 3) Eliminasi Tanda: keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan, bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot. 4) Makanan atau cairan Tanda: edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah. 5) Neurosensori Gejala: area kebas/kesemutan 6) Pernapasan Gejala: menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan



neurology,



paralysis



abdominal



dan



otot



pernapasan. 7) Integritas ego Gejala: masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menarik diri, marah. 8) Keamanan Tanda: adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik). k. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.



28



2) Tanda-Tanda Vital Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat. 3) Pemeriksaan Kepala dan Leher a) Kepala dan rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. b) Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan. c) Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret. d) Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. e) Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga. f) Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe. 4) Pemeriksaan Dada dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax. 5) Abdomen



29



Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang. 6) Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil. 7) Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bedrest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. 8) Neurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk. 9) Pengkajian Fisik Kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu: a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen b) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu : a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, dan lokasi. c) Edema



30



Selama



inspeksi



kulit,



perawat



mencatat



lokasi,



distribusi dan warna dari daerah edema. d) Kelembaban Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat



disebabkan



oleh



beberapa



faktor,



seperti



lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua. e) Integritas Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi. f) Kebersihan kulit g) Vaskularisasi Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. h) Palpasi kulit Yang



perlu



diperhatikan



yaitu



lesi



pada



kulit,



kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.



31



10) Pengkajian Braden Score Tabel 2.2 Menilai Risiko Terjadinya Luka Tekan



2. Diagnosa Keperawatan Diagnosis



keperawatan



adalah



proses



menganalisa



data



subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Amin, 2015). Diagnosis keperawatan melibatkan proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik dan pemberian pelayanan kesehatan yang lain. Komponen komponen dalam pernyataan diagnosis keperawatan meliputi masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda dan gejala (sign and symptom) (Asmadi, 2015).



32



Diagnosis keperawatan yang muncul pada pasien dengan diabetes melitus adalah Risiko Luka Tekan, yaitu berisiko mengalami cedera local pada kulit dan/jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesesekan (SDKI, 2017). Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017) risiko luka tekan termasuk ke dalam sub kategori keamanan. Faktor risiko yang dapa menyebabkan luka tekan yaitu Braden ScoreQ ≤ 16 (anak) atau skor skala Braden < 18 (dewasa), perubahan fungsi kognitif, perubahan sensasi, anemia, penurunan mobilisasi, penurunan kadar albumin, penurunan oksigenasi jaringan, penurnan perfusi jaringan, dehidrasi, kulit kering, edema, peningkatan suhu kulit, usia diatas 65 tahun, berat badan lebih, fraktur tungkai, riwayat stroke, riwayat luka tekan, riwayat trauma, hipertermi, inkontinensia, ketidakadekuatan nutrisi, imobilisasi fisik, penekanan diatas tonjolan tulang, gesekan permukaan kulit.



32



No C. Perencanaan Diagnosa Keperawatan 1



Risiko Luka Tekan Definisi : Berisiko menangani cedera lokal pada kulit/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan. Faktor Risiko : 1. Braden Score < 18 (dewasa) 2. Perubahan sensasi 3. Penurunan mobilisasi 4. Penurunan oksigenasi jaringan 5. Penurnan perfusi jaringan 6. Dehidrasi 7. Kulit kering 8. Edema 9. Peningkatan suhu kulit 10. Usia diatas 65 tahun 11. Berat badan lebih 12. Riwayat stroke 13. Riwayat luka tekan 14. Hipertermi 15. Ketidakadekuatan nutrisi 16. Imobilisasi fisik 17. Penekanan diatas tonjolan tulang 18. Gesekan permukaan kulit



Rencana Tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SetelahTabel 2.3 diberikan intervensi SIKI : Pencegahan Luka Tekan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi : Rencana diharapkan integritas kulit dan 1. Periksa luka tekan dengan jaringan meningkat, dengan kriteria menggunakan skala (Norton hasil : atau Braden) 1. Kerusakan jaringan menurun 2. Kerusakan lapisan kulit menurun 3. Nyeri menurun 4. Kemerahan menurun 2. Periksa adanya luka tekan 5. Hematoma menurun sebelumnya 6. Pigmentasi abnormal menurun 7. Jaringan parut menurun 8. Nekrosis menurun 9. Suhu kulit membaik 3. Monitor suhu yang tertekan 10. Sensasi membaik 11. Tekstur membaik 4. Monitor ketat area kemerahan



5. Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi



6. Monitor sumber tekanan dan



Rasional 1. Skala Norton atau Braden merupakan metode yang digunakan dalam menilai risiko terjadinya luka tekan pada pasien dengan tirah baring lama 2. Riwayat pasien menderita luka tekan sebelumnya dapat berisiko menyebabkan pasien mengalami luka tekan Kembali 3. Peningkatan suhu dapat menjadikan terjadinya luka kemerahan dan luka lecet saat tertekan 4. Untuk mencegah terjadinya luka lecet, kemerahan merupakan tanda awal adanya masalah pada kulit 5. Penekanan pada kulit diatas tonjolan tulang dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan tehambatnya sirkulasi pada kulit dan jaringan 6. Meminimalkan mungkin adanya tekanan dan gesekan



33



gesekan 7. Monitor mobilitas dan aktivitas individu Terapeutik : 1. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontenensia fekal atau urine 2. Gunakan lotion pada area yang tertekan, menggunakan : - Extra Virgin Olive Oil (VCO) - Minyak zaitun 3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 2 jam - Mengatur posisi 30 derajat - Mengatur posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam



pada kulit pasien 7. Kemampuan pasien dalam mobilisasi dan aktivitas dapat menjadi factor utama terjadinya decubitus. 1. Kelembaban karena keringat, cairan luka, feses atau urine yang bersifat tidak bersih dapat memperberat terjadinya luka tekan 2. Pemberian Lotion dapat memberikan kelembaban pada kulit, sehingga mencegah kulit kering yang berisiko lecet. - Extra virgin olive oil (VCO) dapat membantu melembabkan daerah kulit dan mencegah terjadinya luka lecet - Minyak zaitun dapat membantu melembabkan daerah kulit dan mencegah terjadinya luka lecet 3. Mengubah posisi setiap 2 jam dapat memperbaiki sirkulasi pada daerah punggung pasien - Mengubah posisi dapat merubah titik tumpuan



34



4. Berikan massage, sesuai indikasi - Melakukan massage efflurage diarea punggung sampai sacrum dengan Virgin Coconut Oil (VCO)



-



Massage dengan minyak zaitun



5. Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang 6. Jaga sprai tetap kering, bersih,



dan memperlancar aliran darah, mencegah penekanan yang lama pada daerah penonjolan tulang. - Mengurangi tekanan dan gaya gesek yang dapat melukai kulit. 4. Dapat melancarakan aliran darah, dan memberikan efek relaksasi, menjaga keelastisan dan kelembabab kulit - Massage yang dilakukan dalam penelitian ini menggunakan Virgin Coconut Oil (VCO) yang sangat baik untuk kesehatan kulit, mengandung pelembab alami sehingga mudah diserap kulit, mengandung vitamin E yang dapat membantu menjaga kulit agar tetap lembut, halus, dan mengurangi risiko kanker kulit. - Minyak zaitun dapat membantu melembabkan daerah kulit dan mencegah terjadinya



35



dan tidak ada kerutan 7. Gunakan air dingin dan sabun lembut saat mandi 5. 8. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori.



6. 7.



8.



9.



luka lecet dan dikombinasikan dengan massage untuk memperlancarkan sirkulasi Bantalan yang lembut dapat mengurangi tekanan pada tonjolan tulang pasien Sebagai upaya mencegah kulit pasien agar tidak terjadi lecet akibat sprai tempat tidur Penggunaan sabun mandi yag mengandung bahan yang sensitive pada kulit dapat menyebabkan kulit menjadi iritasi Konsumsi protein, vitamin, zat besi, dan kalori yang adekuat dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi terkait tanda keruskan kulit (seperti kemerahan, iritasi, gatal, dan luka)



Edukasi : 1. Jelaskan tanda-tanda 1. Agar diberikan penanganan kerusakan kulit yang maksimal pada 2. Anjurkan melapor jika ada kerusakan kulit tanda-tanda kerusakan kulit 2. Agar keluarga dapat merawat 3. Ajarkan cara merawat kulit kulit dengan prinsip yang



36



telah diajarkan perawat



37



D. Implementasi Keperawatan Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi masalah risiko luka tekan yaitu memeriksa luka tekan yaitu dengan menggunakan skala braden, memeriksa adanya luka tekan sebelumnya, memonitor ketat adanya area kemerahan , memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi, memonitor sumber tekanan dan gesekan, memonitor mobilitas dan aktivitas individu, mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontenensia fekal atau urine, menjaga sprai tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan, menjaga kelembaban kulit dengan memberikan topikal pada kulit (extra virgin olive oil (VCO), minyak zaitun), merubah posisi setiap 2 jam (alih baring setiap 2 jam, mengatur posisi 30 derajat, mengatur posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam), memberikan massage (memberikan massage efflurage dengan Virgin Coconut Oil (VCO), massage dengan minyak zaitun), gunakan air dingin dan sabun lembut saat mandi, menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit, menganjurkan melapor jika ada tanda-tanda kerusakan kulit. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah proses keperawatan mengukur respon klien terhadap



tindakan



keperawatan



dan



kemajuan



klien



kearah



pencapaian tujuan. Tahap akhir yang bertujuan untuk mencapai kemampuan klien dan tujuan dengan melihat perkembangan klien. Evaluasi klien diabetes melitus dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya pada tujuan (Potter & Perry, 2015) Evaluasi yang digunakan berbentuk S (subjektif), O (objektif), A (analisa), P (perencanaan terhadap analisis). Evaluasi dilakukan setiap hari pada kasus yaitu menggunakan evaluasi SOAP pada awal jam dinas dan terakhir di evaluasi kembali setelah diberikan intervensi pada jam akhir dinas (Potter & Perry, 2005).



BAB III METODOLOGI PENULISAN A. Rencana Studi Kasus Desain penulisan karya ilmiah ini yaitu studi kasus deskriptif. Untuk membuat gambaran atau lukisan secara sistematis, aktual dan akurat mengenai asuhan keperawatan medikal bedah dengan asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di ruang Melati Rumah Sakit Dr. M.Yunus Bengkulu. Dengan metode studi kasus deskriptif, yaitu studi kasus yang dilakukan terfokus pada kasus pasien dengan penyakit Diabetes Melitus yang berisiko mengalami luka tekan untuk diamati dan dianalisis secara cermat sampai tuntas. B. Subyek Studi Kasus Subyek studi kasus yang digunakan dalam gambaran asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien diabetes melitus di RSUD Dr.M.Yunus Kota Bengkulu adalah individu yang menderita penyakit diabetes melitus. Adapun subyek studi kasus yang akan diteliti berjumlah dua orang pada pasien DM dengan kriteria inklusi dan ekslusi sebagai berikut: 1. Kriteria Inklusi a. Usia 40-80 tahun b. Di diagnosis diabetes melitus menurut diagnosis dokter penanggung jawab c. Pasien yang bedrest ditempat tidur d. Pasien dengan hasil penilaian Braden Score 160 mg/dl dan memiliki riwayat DM sebelumnya. 3. Risiko luka tekan pada studi kasus ini didefinisikan sebagai diagnosa keperawatan pada pasien DM di RSMY yang diukur dengan menggunakan Braden Score dan tergolong dalam risiko sedang dengan skor 12-14. 4. Pencegahan luka tekan merupakan suatu rangkaian aktivitas keperawatan berdasarkan SIKI berupa observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi yang dilakukan untuk mengatasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan terus meneus. E. Metode Pengumpulan Data 1. Anamnesa yaitu data didapatkan melalui wawancara dengan hasil anamnesis yang harus didapatkan berisi tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang-dahulu keluarga, riwayat psikologi). Sumber data bisa dari klien, keluarga, perawat lainnya. 2. Observasi dan pemeriksaan fisik yang meliputi keadaan umum, pemeriksaan



ADL



kardiovaskular,



(Activity



fungsi



Daily



respiratory,



Living), fungsi



pemeriksaan



fungsi



gastrointestinal,



fungsi



integumen, serebral, Tingkat kesadaran, pada sistem tubuh pasien. 3. Data sekunder melalui catatan rekam medis pasien.



39



F. Analisis Data dan Penyajian Data Penyajian data pada studi kasus disajikan secara tekstual dengan datadata proses asuhan keperawatan yang kemudian disajikan secara terstruktur atau narasi. G. Etika Studi Kasus Peneliti akan mempertimbangkan etik dan legal studi kasus untuk melindungi



responden



agar



terhindar



dari



segala



bahaya



serta



ketidaknyamanan fisik dan psikologis. Etichal clearance mempertimbangkan hal-hal dibawah ini: 1. Self determinan Pada studi kasus ini, responden diberi kebebasan untuk berpartisipasi atau tidak dalam studi kasus ini tanpa ada paksaan. 2. Tanpa nama (anonymity) Peneliti menjaga kerahasian responden dengan cara tidak mencantumkan nama responden pada lembar pengumpulan data, peneliti hanya akan memberi inisial sebagai pengganti identitas responden. 3. Kerahasian (confidentiality) Semua informasi yang didapat dari responden tidak akan disebarluaskan ke orang lain dan hanya peneliti yang mengetahuinya, dan 3 bulan setelah hasil studi kasus di presentasikan, data yang diolah akan dimusnahkan demi kerahasian responden. 4. Keadilan (justice) Peneliti akan memperlakukan semua responden secara adil selama pengumpulan data tanpa adanya diskriminasi, baik yang bersedia mengikuti studi kasus maupun yang menolak untuk menjadi responden studi kasus. 5. Asas kemanfaatan (beneficiency) Asas kemanfaatan harus memiliki tiga prinsip yaitu bebas penderitaan, bebas eksploitasi dan bebas risiko. Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan, menerapkan perawatan pasien stroke serta berperan dalam mengurangi hari lama rawat.



40



6. Non-Maleficience Peneliti



menjamin



tidak



akan



menyakiti,



membahayakan,



atau



memberikan ketidaknyamanan baik secara fisik maupun psikologi. Bebas penderitaan yaitu peneliti menjamin responden tidak akan mengalami cidera, mengurangi rasa sakit, dan tidak akan memberikan penderitaan pada responden. Bebas eksploitasi dimana pemberian informasi dari responden akan digunakan sebaik mungkin dan tidak akan digunakan secara sewenang-wenang demi keuntungan peneliti. Bebas risiko yaitu responden terhindar dari risiko bahaya kedepannya.



BAB IV HASIL STUDI KASUS A. Profil Lahan Praktik 1. Visi dan Misi Rumah Sakit Visi “Menjadi Rumah Sakit tipe A dengan pelayanan berkualitas, maju, berdaya saling serta melaksanakan pendidikan dan penelitian” 2. Misi a. Menyelenggarakan penalayanan yang profesional b. Meningkatkan sasaran dan prasarana yang memadai sesuai dengan standar Rumah Sakit tipe A c. Meningkatkan kualitas SDM Rumah Sakit, kuatitas dokter spesialis dan sub spesialis d. Memantapkan kesejahteraan tenaga medik dan non medik e. Memberi kepastian jaminan pelayanan f. Mengembangkan pendidikan dan penelitian 3. Gambaran Tempat Penelitian Pembangunan gedung Rumah Sakit Umum Provinsi Daerah Tingkat I Bengkulu yang baru berlokasi di Desa Sidomulyo Kecamatan Selebar Kotamadya Bengkulu dan sudah beroperasi sejak tahun 1996 dimana dalam kegiatannya melaksanakan fungsi pelayanan pengobatan dan perawatan juga tidak ketinggalan berperan serta dalam peristiwa-peristiwa yang terjadi dalam gerak pembangunan yang terus bergulir. Dengan sejumlah prestasi dan penghargaan yang pernah diraih Rumah Sakit Umum Provinsi Daerah Tingkat I Bengkulu, akhirnya pada tanggal 25 41



41



November 1997 Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Bengkulu diresmikan oleh Menteri Kesehatan Prof. DR. Sujudi dengan nama RSUD DR. M Yunus Bengkulu. Pada tanggal 2 Januari 2004 berdasarkan SK Direktur RSUD DR. M Yunus Bengkulu No: 821/11306/SK/UM.14 tentang uraian tugas di lingkungan RSUD dijabarkan seluruh uraian tugas pejabat stuktural dan fungsional/instalasi RSUD DR. M Yunus Bengkulu sebagai rumah sakit rujukan terrtinggi di Provinsi Bengkulu menyelenggarakan upaya kesehatan diwajibkan harus memperhatikan dasar-dasar pembangunan kesehatan sebagai integral dalam mendukung pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2014 yaitu perikemanusiaan, pemberdayaan, kemandirian, adil dan merata pengutamaan dan manfaat. Melihat perkembangan yang ditunjukkan RSUD DR. M. Yunus Bengkulu, maka pada tanggal 06 Desember 2016 berdasarkan SK Menteri Kesehatan



No:



1413/MENKES/SK/XII/2016,



dengan



akreditasi



Klasifikasi Rumah Sakit type A pendidikan dengan tingkat paripurna. Merupakan rumah sakit tertinggi rujukan di Provinsi Bengkulu yang diharapakn menjadi badan layanan umum daerah (BLUD). Penelitian ini dilakukan di ruangan Hemodialisa RSUD DR. M. Yunus Bengkulu. Sumber daya manusia atau tenaga kerja yang ada di ruang ruang rawat inap melati Di RSUD DR. M. Yunus Bengkulu sebanyak 21 orang. Dimana dibagi dalam 2 waktu kerja dalam sehari yaitu dinas pagi dinas siang. Ruang melati RSUD DR. M. Yunus Bengkulu ini memiliki kepala ruangan yang bertanggung jawab pada kemajuan dan keberlangsungan



42



kerja ruangan melati RSUD DR. M. Yunus Bengkulu tersebut.



B. Hasil Pengkajian Pada bab ini penulis memaparkan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pencegahan luka tekan pada pasien dengan diabetes melitus di ruang rawat inap RSUD Dr. M. Yunus Kota Bengkulu. Asuhan keperawatan yang dilakukan meliputi pengkajian dan analisis data diagnosa keperawatan, perencanaan



keperawatan,



implementasi



dan



evaluasi



keperawatan.



Pengkajian ini dilakukan dengan allo anamnesa (wawancara dengan keluarga atau orang terdekat), tenaga kesehatan lain (perawat Ruangan), pengamatan, observasi, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan keperawatan sebagai berikut: 1. Identitas Pasien Tabel 4.1 Identitas Pasien dengan risiko luka tekan di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu Identitas Klien Tn. S



Identitas Klien Tn. J



Seorang pasien laki-laki Tn. S berusia



Seorang pasien laki-laki Tn. J berusia 48



66 tahun lahir tanggal 29 Oktober 1956



tahun lahir tanggal 06 Juni 1974 dengan



dengan status menikah, beragama islam,



status menikah, beragama islam, pendidikan



pendidikan terakhir SMA dan dengan



terakhir SMA dan dengan pekerjaan petani



pekerjaan pensiunan, tinggal di alamat



tinggal di alamat Desa Sekayun Hilir,



Jl.



Bengkulu Tengah



Tubun



Bengkulu.



3



Blok



F



Perumdam



42



2. Riwayat Kesehatan Pada pengkajian riwayat kesehatan ini perawat melakukan pengkajian keperawatan meliputi keluhan utama MRS, riwayat kesehatan sekarang/keluhan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, untuk menegakkan diagnosa keperawatan dan juga perencanaan keperawatan yang akan dilakukan pada pasien dalam penelitian. Tabel 4.2 Riwayat Kesehetan Pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu No 1.



Riwayat Kesehatan Keluhan Utama MRS



Pasien Tn. S Pasien Tn. S datang ke IGD RSUD dr. M. Yunus



Tn. J Pasien Tn. J datang ke IGD RSUD dr. M.Yunus



Bengkulu diantar oleh keluarga pada hari Sabtu



Bengkulu diantar keluarga pada Senin, 07/03/2022



tanggal 19/02/2022 pukul 12.45 WIB dengan pukul 15.50 WIB dengan keluhan badannya lemah keluhan penurunan kesadaran sejak 8 jam sebelum



dan sulit untuk beraktifitas karena sakit.



masuk rumah sakit. 2.



Keluhan Sekarang



Pada saat dikaji hari Jum’at tanggal 25/02/2022 Pada saat dikaji hari selasa tanggal 08/03/22 pukul pukul 15.00 WIB di ruang Melati RSUD dr. M.



14.00 WIB di ruang Stroke RSUD dr. M. Yunus



Yunus Bengkulu, pada saat dilakukan pengkajian



Bengkulu, pada saat dilakukan pengkajian pasien



pasien terlihat lemah, kesadaran composmentis



tidak terlalu banyak bicara dan masih sedikit pelo



GCS 15 (E4M6V5), pasien mengatakan nyeri dan saat berbicata, terdapat kelemahan anggota gerak sulit sekali menggerakan anggota badan terutama



pada tangan an kaki kiri. Pasien masih kesulitan



pada tangan dan kaki dikarenakan bedrest yang



dalam berbicara dan anggota gerak sebelah kiri



43



lama. 3.



Riwayat



masih lemah.



Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa pasien menderita



Dahulu



menderita DM sejak ± 7 tahun.



Keluarga



pasien



mengatakan



bahwa



pasien



Pasien juga



menderita hipertensi sejak ± 7 tahun dan DM sejak



mendapatkan terapi insulin rutin dengan dosis 2 x



± 2 tahun yang lalu. Pasien tidak minum obat rutin.



16 per hari. Pasien juga pernah dirawat di RSUD



Menurut Keluarga Tn.J sering begadang saat malam



M. Yunus dengan keluhan yang sama yaitu



hari.



Diabetes Melitus. 4.



Riwayat



Kesehatan Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga



Keluarga



Keluarga pasien Tn.J mengatakan ada keluarga dari



yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang



Tn.J memiliki



riwayat sakit Diabetes Melitus



diderita Tn. S.



seperti yang dialami Tn.J saat ini.



3. Pengkajian Pola Kebiasaan Tabel 4.3 Pola kebiasaan pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu No. 1.



Aspek Yang Diambil Kebutuhan Oksigenasi



Pasien Tn. S



Pasien Tn. J



Pasien mengatakan tidak sesak napas, saat



Pasien mengatakan tidak sesak napas, saat



diperiksa



tertahan,



diperiksa tidak ada sputum yang tertahan,



frekuensi normal 20x/m, pola napas regular, tidak



frekuensi napas 20 x/m, tidak ada tanda-tanda



tidak



ada



sputum



yang



44



2.



Kebutuhan Aktifitas



ada pernapasan cuping hidung, saat di auskultasi



sianosis, tidak ada pernapasan cuping hidung,



bunyi napas vesikuler.



saat di auskultasi bunyi napas vesikuler



Keluarga mengatakan pasien masih sangat lemah Keluarga mengatakan pasien masih lemah dan dan sulit menggerakan anggota badan, pasien juga



sulit menggerakan anggota badan, terutama



mengatakan nyeri dan sulit sekali menggerakan



pada tangan dan kaki dikarenakan dikarenakan



anggota badan terutama pada tangan dan kaki



stroke, dan pasien harus bedrest. Pemenuhan



dikarenakan bedrest yang lama. Pemenuhan aktivitas dibantu oleh keluarga seperti personal aktivitas sepenuhnya dibantu oleh keluarga seperti



hygiene, makan dan minum, dan eliminasi.



personal hygiene, makan dan minum. 3.



Kebutuhan Nutrisi dan cairan



Pada saat dilakukan pengkajian kebutuhan makan :



Pada saat dilakukan pengkajian kebutuhan



keluarga mengatakan frekuensi 3 x sehari, jenis



makan : keluarga mengatakan frekuensi 3 x



makanan yang dimakan susu cair, porsi makanan



sehari, jenis makanan yang dimakan bubur dan



yang



dihabiskan



menggunakan



250



NGT,



cc.



Pasien



makan



lauk yang telah disiapkan rumah sakit, porsi



pasien



belum



mampu



makanan yang dihabiskan ± ½ porsi. Pasien



menelan.



makan dibantu oleh keluarga.



Minum : jenis minuman air putih, jumlah minum



Minum : jenis minuman air putih, jumlah



600 cc/ 24 jam, pasien minum menggunakan NGT.



minum 1200 cc/ 24 jam, pasien minum lewat mulut.



4.



Kebutuhan istirahat dan tidur



Keluarga Tn. S mengatakan lama tidur siang ±4



Keluarga Tn. J mengatakan lama tidur siang ±3



45



5



Kebutuhan eliminasi



jam, lama tidur malam ±6 jam, pasien memiliki



jam, lama tidur malam ±7 jam, dan tidak



kesulitan tidur, dan tidak merasa segar bangun



merasa segar bangun tidur kerena sering



tidur.



terbangun ingin BAK.



Keluarga Tn.S mengatakan selama dirumah sakit



Keluarga Tn.J mengatakan selama dirumah



frekuensi BAB 2x sehari dengan konsistensi



sakit



lembek dan berwarna kekuningan. BAK pasien ±



konsistensi lunak dan berwarna kekuningan.



350 cc per 24 jam. BAB dan BAK dilakukan di



BAK pasien ± 900 cc per 24 jam. BAB dan



tempat tidur. Pasien terpasang kateter dan popok.



BAK dilakukan di tempat tidur dibantu oleh keluarga.



frekuensi BAB 1x sehari dengan



46



4. Pemeriksaan Fisik Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik pada pasien Diabetes Melitus dengan Risiko Luka Tekan di RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu Jenis Pemeriksaan TTV



Tn. S 



Tn. J



Tekanan darah : 120/74 



Tekanan darah : 174/102



mmHg,



mmHg,







Frekuensi nadi: 84 x/m,







Frekuensi nadi: 65 x/m,







Frekuensi napas 20 x/m,







Frekuensi napas 20 x/m,







Suhu:36,5 °C,







Suhu:36,5 °C,



Sistem



Frekuensi nadi 84 x/m, irama



Frekuensi nadi 65 x/m, irama



Kardiovaskuler



nadi



nadi teratur, tidak ada distensi



teratur,



tidak



ada



distensi vena jugularis, CRT



vena jugularis, CRT