Koas Anak-Audriana-Kasus Diare [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENGESAHAN



Presentasi laporan kasus dengan judul “Seorang Anak Perempuan dengan Diare Akut dan Gizi Buruk”



Penyusun: Audriana Hutami Putri 030.12.039 Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal Periode 8 Mei 2017 – 22 Juli 2017



Tegal, Juli 2017



dr. Raden Setiyadi, Sp.A



1



BAB I STATUS PASIEN STATUS PASIEN LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL Nama : Audriana Hutami Putri NIM : 030.12.039



Pembimbing : dr. Raden Setiyadi, Sp.A. Tanda tangan :



I. IDENTITAS PASIEN Data Nama Umur Jenis Kelamin Alamat



Pasien Ayah Ibu An. S Tn. H Ny. P 11 bulan 37 tahun 32 tahun Perempuan Laki-laki Perempuan Jl. Sutrapranan, RT/RW 01/02, Dukuhturi, Kab. Tegal, Jawa



Agama Suku Bangsa



Tengah Islam Jawa



Islam Jawa



Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Keterangan Asuransi No. RM Tanggal masuk RS



-



SMP



Islam Jawa SD



Pedangang Ibu Rumah Tangga Rp. 500.000/bulan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung UMUM 838803 3 Juli 2017



II. ANAMNESIS Data anamnesis diperoleh secara alloanamnesis kepada Ibu pasien (Ny P, 32 tahun) pada tanggal 4 Juli 2017 di Ruangan Puspa Nidra pada pukul 07.00 WIB. Keluhan Utama BAB cair 7 hari SMRS Keluhan Tambahan Muntah, penurunan nafsu makan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang anak perempuan berusia 11 bulan datang dengan keluhan BAB cair sejak 7 hari SMRS. BAB cair 5-6 sehari, berwarna kuning, konsistensi cair, tidak disertai



2



ampas, lendir maupun darah. Jumlah BAB cair tidak terlalu banyak setiap kali BAB. Pasien juga mengalami muntah hanya 1 kali sesudah meminum obat. Keluhan demam disangkal oleh ibu pasien. Pasien tidak mengalami batuk maupun pilek. Mimisan dan gusi berdarah tidak dialami oleh pasien. Nafsu makan dan minum mengalami penurunan. Pasien hanya mau memakan biskuit saja. Tidak ada keluhan dalam BAK. Ibu pasien mengaku pasien tampak lemas dan sedikit rewel. Keluhan nyeri perut dan nyeri kepala disangkal. Apabila menangis pasien masih mengeluarkan air mata, serta mata pasien tidak terlihat cekung. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat operasi, riwayat trauma, riwayat alergi obat maupun makanan tertentu. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Riwayat alergi dalam keluarga disangkal. Riwayat Lingkungan Rumah Orang tua pasien tinggal di rumah milik kakek pasien. Rumah tersebut berukuran ± 7 x 8 m, beratap asbes, berlantai tanah, berdinding kayu dan berlokasi ± 50 m dari tepi sungai. Di rumah tersebut tinggal dengan kakek, om, ayah, ibu dan pasien sendiri. Rumah tidak rutin dibersihkan setiap hari. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui atap rumah pasien. Terdapat satu jendela dirumah pasien, namun jarang dibuka karena tempat yang sangat sempit. Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi buruk, pencahayaan baik dan ventilasi buruk.



Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien berprofesi sebagai pedagang dengan penghasilan ± Rp 500.000,- per bulan. Ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan tersebut menanggung hidup 3 orang, yaitu ayah, ibu dan pasien itu sendiri. Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang. Riwayat Kehamilan dan Prenatal 3



Ibu pasien berusia 32 tahun saat mengandung pasien. Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya secara teratur dibidan maupun puskesmas. Ibu hanya mendapatkan suntikan TT satu kali. Riwayat kencing manis, perdarahan selama hamil, kejang, trauma, keputihan, pijat saat hamil disangkal, namun ibu pasien memiliki riwayat hipertensi. Selama hamil, ibu makan 2-3 kali sehari, berupa nasi, mie instan, terkadang ditambah tahu atau tempe. Ibu jarang konsumsi lauk pauk (ikan, ayam, telur) Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal kurang baik. Riwayat Kelahiran Tempat kelahiran



: Puskesmas



Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan



: Spontan



Masa gestasi



: 38 minggu pada G1P0A0



Penyulit



:-



Keadaan bayi 



Berat badan lahir



: 2700 gram







Panjang badan lahir



: 42 cm







Lingkar kepala



: Ibu lupa







Keadaan lahir



: Langsung menangis cukup kuat, tidak pucat, dan



tidak biru 



Nilai APGAR



: Ibu tidak tahu







Kelainan bawaan



:-







Air ketuban



: Jernih



Kesan: neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan bugar.



Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan setelah kehamilan rutin dilakukan di psoyandu Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.



4



Corak Reproduksi Ibu Ibu P1A0, pasien merupakan anak pertama berjenis kelamin perempuan. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien sedang tidak menggunakan KB Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir 42 cm. Berat badan sekarang 5300 gram. Panjang badan 68 cm. Perkembangan: Psikomotor       



Senyum Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara



: 2 bulan : 4 bulan : 6.5 bulan : 9 bulan :::-



Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik dan sesuai usia. Tidak ada keterlambatan kemampuan psikomotor Riwayat Makan dan Minum Anak Pasien hanya mendapatkan ASI sejak kelahirannya, selanjutnya pada usia 6 bulan pasien mulai diberikan makanan pendamping ASI. Ibu mengaku pasien lebih sering mengkonsumsi makanan ringan (biscuit) daripada nasi tim atau nasi. Dalam sehari hanya 10 suap makan nasi. Terkadang ditambah lauk oleh ibu berupa ikan, tahu atau tempe, jarang menggunakan ayam atau daging. Kesan: kualitas makanan baik, kuantitas makanan buruk Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG DTP/ DT



DASAR (umur) 1 bulan



-



-



-



-



2 bulan



4 bulan



6 bulan



5



ULANGAN (umur) -



-



-



POLIO



-



2 bulang



4 bulan



6 bulan



-



-



-



CAMPAK



-



-



-



9 bulan



-



-



-



0 bulan



1 bulan



-



6 bulan



-



-



-



HEPATITIS B Kesan



: Pasien imunisasi



dasar pasien lengkap,



belum ada ulangan



v c v



Silsilah Keluarga v c v v c v



v c v Keterangan : Perempuan



=



= Laki-laki Pasien



=



III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan



dilakukan



ruang Puspa Nidra RSUD Kardinah A.



tanggal 4 Juli 2017 di pukul 07.00 WIB. Kesan Umum compos



mentis,



: tampak



sakit sejang B. Tanda Vital 



Nadi



: 107 x/menit, reguler, kuat,



 



isi cukup. Laju nafas Suhu



: 32 x/menit, reguler. : 36,6˚C 6



C. Data Antropometri  Berat badan  Panjang badan D. Status Generalis



: 5,3 kg : 68 cm



i. Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-). ii. Kepala: UUB cekung, LK = 46 cm 



Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut.







Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-), mata cekung (-/-).







Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)







Telinga : Normotia, sekret (-/-), tanda-tanda infeksi (-/-)







Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-) mukosa hiperemi (-/-)



iii. Leher: Simetris, tumor (-), tanda trauma (-) iv. Toraks: Dinding toraks normotoraks dan simetris. o Paru: 



Inspeksi: Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (-).







Palpasi: Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal,







Perkusi: Sonor pada kedua hemitoraks







Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).



o Jantung: 



Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak.







Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V 1 cm midklavikula sinistra.







Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan







Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).



v. Abdomen: 



Inspeksi: Tampak datar, venektasi (-)







Auskultasi: Bising usus (+) normal.



7







Palpasi: Supel, distensi (+) minimal, turgor kulit baik. Hepar dan lien tidak teraba membesar.







Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen



vi. Genitalia: Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan. vii. Anorektal : Tidak dilakukan pemeriksaan viii. Ekstremitas Akral Dingin Akral Sianosis CRT Oedem Tonus Otot Trofi Otot



Superior -/-/