![Kti Afdhal-Word [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kti-afdhal-word.jpg)
12 0 222 KB
ANALISIS PENERAPAN PEMBERIAN ELEVASI EKSTERMITAS BAWAH DALAM PROSES PENYEMBUHAN ULKUS DIABETIK PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS KARYA TULIS ILMIAH (LITERATURE REVIEW)
AFDHALUZ ZIKRI NIM 13404317001
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN AKPER KESDAM ISKANDAR MUDA BANDA ACEH BANDA ACEH 2020
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Afdhaluz Zikri
NIM
: 13404317001
Institusi
: Akper Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini adalah benar-benar merupakan hasil karya sendiri dan bukan merupakan pengambilan alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai hasil tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah ini hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Banda Aceh, 24 Agustus 2020 Pembuat Pernyataan
Afdhaluz Zikri NIM 13404317001 Mengetahui : Pembimbing,
Ns.Eri Riana Pertiwi, M. Kep. NIK 011220150588
ii
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah (Literature Review) Dengan Judul:
ANALISIS PENERAPAN PEMBERIAN ELEVASI EKSTREMITAS BAWAH DALAM PROSES PENYEMBUHAN ULKUS DIABETIK PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
Oleh: AFDHALUZ ZIKRI NIM 13404317001
Telah Disetujui Untuk Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji KaryaTulis Ilmiah (Literatur Review) Akper Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
Banda Aceh, 24 Agustus 2020 Pembimbing,
Ns.Eri Riana Pertiwi, M. Kep NIK 011220150588
iii
LEMBAR PENGESAHAN KaryaTulis Ilmiah (Literature Review) Dengan Judul:
ANALISIS PENERAPAN PEMBERIAN ELEVAS EKSTERMITAS BAWAH DALAM PROSES PENYEMBUHAN ULKUS DIABETIK PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS Oleh: AFDHALUZ ZIKRI NIM 13404317001
Telah Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus) Akper Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
Banda Aceh, 27 Agustus 2020 Mengesahkan, Penguji I
: Ns. Novi Afrianti, M.Kep NIDN 1314048901
1.............................
Penguji II
: Ns. Dewiyuliana, M. Kep NIDN 01130784804
2.............................
Penguji III / : Ns. Eri Riana Pertiwi, M. Kep Pembimbing NIK 011220150588 Mengetahui Direktur,
Ns. Wiwin Haryati, M.Kep NIDN 0110067702
iv
3.............................
ANALISIS PENERAPAN PEMBERIAN ELEVASI EKSTREMITAS BAWAH DALAM PROSES PENYEMBUHAN ULKUS DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELLITUS Afdhaluz Zikri1, Eri Riana Pertiwi2 Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh Email: [email protected]. ABSTRAK Diabetes mellitus adalah penyakit degeneratif yang mengalami peningkatan setiap tahun di negara- negara diseluruh sunia. Diabetes mellitus dapat menimbulkan berbagai komplikasi pada seperti ulkus diabetik sehingga dapat diatasi dengan terapi non farmakologi yaitu salah satunya elevasi ekstremitas bawah. Tujuan literature review ini untuk menganalisis penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses peyembuhan ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus. Desain penelitian ini adalah literature review. Metode studi ini dilakukan dengan menganalisis literature yang berkaitan dengan elevasi ekstremitas bawah dalam proses peyembuhan ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus pada database Google Scholar secara studi empiris dalam 10 tahun terakhir sebanyak 5 jurnal yang dianalisis. Hasil penelitian berdasarkan literature review menunjukkan bahwa penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah efektif dalam proses peyembuhan ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus. Sehingga hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah satu referensi tambahan dalam menggembangkan ilmu pengetahuan dalam bidang pendidikan keperawatan. Dengan demikian diharapkan pemberian elevasi ekstremitas bawah ini dapat diterapkan sebagai terapi non farmakologi dalam mendukung proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus. Kata kunci: Diabetes Mellitus, Elevasi Ekstremitas Bawah, Penyembuhan Ulkus Diabetik.
v
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis telah dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Analisis Penerapan Pemberian Elevasi Ekstermitas Bawah Dalam Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik Pada Pasien Dengan Diabetes Mellitus”. Shalawat dan salam penulis hantarkan keharibaan junjungan alam Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam kebodohan ke alam yang berilmu pengetahuan. Karya Tulis Ilmiah ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi syarat sebagai tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh. Penulis banyak menemukan hambatan dan kesulitan, tetapi berkat adanya bimbingan, pengarahan adan bantuan dari semua pihak, Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada ibu Ns. Eri Riana Pertiwi, M. Kep. selaku pembimbing yang telah memberi arahan dan saran serta bimbingan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Selain itu penulis juga turut menyampaikan ucapan terimakasih kepada: 1. Ibu
Ns.
Wiwin
Haryati,
M.Kep
selaku
Direktur
Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh.
vi
Akademi
2. Wadir I, Wadir II, dan Wadir III Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh yang telah memberikan ilmu dan bimbingan selama penulis mengikuti pendidikan. 3. Penguji I Ibu Ns. Novi Afrianti, M.Kep dan penguji II Ibu Ns. Dewiyuliana, M.Kep. yang telah memberikan masukan dan saran demi kesempurnaan KTI penulis. 4. Dosen dan seluruh staf pendidikan Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh yang telah memberi ilmu dan bimbingan selama penulis mengikuti pendidikan. 5. Ayahanda
dan
Ibunda
tercinta
Yang
telah
memberikan
pengorbanan baik material maupun spiritual pada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Kepada rekan seperjuangan yang telah banyak memberi dorongan penulis selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari titik kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran untuk kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Akhir kata penulis memanjatkan doa semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat-Nya. Amin Ya Rabbal Alamin.
Banda Aceh, 24 Agustus 2020
vii
DAFTAR ISI LEMBAR JUDUL ................................................................................. i PERTANYAAN KEASLIAN TULISAN ................................................. ii PERNYATAAN PERSETUJUAN ......................................................... iii LEMBAR PENGESAHAN..................................................................... iv ABSTRAK............................................................................................. v KATA PENGANTAR............................................................................. vi DAFTAR ISI........................................................................................... viii DAFTAR TABEL .................................................................................. x DAFTAR GAMBAR............................................................................... xi DAFTAR LAMPIRAN............................................................................ xii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .....................................................................1 B. Rumusan Masalah ..............................................................4 C. Tujuan Penulisan...................................................................5 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. Konsep Diabetes Melitus Tipe II...........................................6 1. Pengertian........................................................................6 2. Etiologi.............................................................................7 3. Manisfestasi Klinis...........................................................10 4. Patofisiologi......................................................................11 5. Klasifikasi.........................................................................12 6. Komplikasi........................................................................14 7. Pemeriksaan Penunjang..................................................15 8. Penatalaksanaan Medis...................................................16 B. Asuhan keperawatan Diabetes Mellitus ..............................17 1. Pengkajian......................................................................17 2. Diagnosa Keperawatan..................................................23 3. Intervensi Keperawatan.................................................24 C. Konsep Ulkus Diabetik .........................................................25 1. Definisi.............................................................................25 2. Etiologi.............................................................................25 3. Klasifikasi Ulkus Diabetikum...........................................26 D. Konsep elevasi ekstramitas bawah.......................................27 1. Pengertian......................................................................27 2. Tujuan............................................................................28 viii
3. Manfaat..........................................................................28 4. Langkah-Langkah elevasi ekstramitas bawah...............29 BAB III METODE A. Strategi pencarian literature..................................................31 1. Framework yang digunakan.............................................31 2. Kata kunci.........................................................................32 3. Database atau search engine..........................................32 B. Kriteria inklusi dan ekslusi.....................................................33 C. Seleksi studi dan penilaian kualitas.......................................34 1. Hasil pencarian dan seleksi studi.....................................34 2. Daftar artikel hasil pencarian............................................36 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil.......................................................................................41 B. Pembahasan..........................................................................43 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan............................................................................47 C. Saran.....................................................................................48 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
ix
DAFTAR TABEL Tabel 1 Kadar Glukosa Darah............................................................... 15 Tabel 2 Pemeriksaan Ulkus Diabetik..................................................... 18 Tabel 3 Kriteria Inklusi dan Ekslusi PICO.............................................. 33 Tabel 4 Daftar Artikel Pencarian ........................................................... 37
x
DAFTAR GAMBAR Gambar 2 Diagram Alur Review Jurnal.................................................35
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Efektifitas Elevasi Ekstermitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik Di Ruang Melati RSUD DR. MOEWARDI TAHUN 2014.
Lampiran 2
Pergerakan Sendi Ekstermitas Bawah Untuk Meningkatkan Perfusi Jaringan Perifer Pasien DM Tipe 2.
Lampiran 3
Pengaruh Elevasi Ekstermitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik.
Lampiran 4
Pengaruh Latihan Pergerakan Sendi Ekstermitas Bawah Terhadap Nilai Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien DM Tipe 2.
Lampiran 5
Hubungan Latihan Mobilisasi Kaki Dengan Tingkat Penyembuhan Luka Pada Pasien Diabetes Mellitus Di RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO.
xii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Gaya hidup merupakan kegiatan rutin yang dilakukan oleh setiap orang. Banyak teori tentang gaya hidup, tetapi tidak ada yang membahasnya secara spesifik. Gaya hidup yang kurang sehat akan meningkatkan jumlah penderita penyakit tidak menular seperti Diabetes Mellitus (Nofrida, 2018). Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja
insulin,
atau
kedua-duanya.
Selain
itu
diabetes
mellitusmerupakan kondisi kronis yang ditandai dengan peningkatan glukosa darah disertai munculnya gejala utama yang khas seperti urine dalam jumlah yang besar dan rasa manis. Penyakit diabetes mellitussering dikenal sebagai penyakit silent killer yang berarti penyakit ini membunuh penderitanya secara diam-diam. Sering kali penderita diabetes mellitus tidak mengetahui kalau memiliki penyakit diabetes mellitus, disaat komplikasi sudah terjadi ketika itu penderita baru menyadari dirinya memiliki penyakit diabetes mellitustersebut (Putri, 2017).
1
2
Diabetes mellitus adalah salah satu jenis penyakit degeneratif yang mengalami peningkatan setiap tahun di negara-negara seluruh dunia. Menurut International Diabetes Federation (2014), angka penyandang diabetes mellitus di Indonesia menempati peringkat ke-5 di dunia.
Jumlah absolut penderita diabetes mellitus di Indonesia
diperkirakan mencapai 12 juta orang (Riskesdas, 2013). Berdasarkan Riskesdas 2018 angka tersebut meningkat dari tahun 2013 (1,5%) menjadi 2,0% pada tahun 2018. Prevelensi diabetes mellitus di Aceh juga mengalami peningkatan. Data Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa prevelensi diabetes mellitus di Aceh pada tahun 2013 sebanyak 1,8% dimana angka tersebut meningkat pada tahun 2018 dengan prevalensi mencapai 2,5%. Peningkatan prevalensi di provinsi Aceh sangat signifikan jika dibandingkan peningkatan prevalensi secara nasional. Hal tersebut perlu di tinjau ulang masalah penanganan diabetes mellitus di provinsi Aceh (Ellita, dkk, 2019). Penderita
diabetes
mellitus
kebanyakan
beresiko
memiliki
komplikasi ulkus diabetik. Ulkus diabetik adalah salah satu komplikasi diabetes mellitus yang berupa lesi terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan oleh beberapa faktor dan dapat memberikan dampak negatif pada kualitas hidup pasien diabetes mellitus. Luka diabetik adalah luka atau lesi pada pasien diabetes mellitus yang dapat
3
mengakibatkan ulserasi aktif dan merupakan penyebab utama amputasi kaki terjadi karena ulkus diabetik (Fitrika, 2018). Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi mikrovaskuler yang dapat dialami oleh semua pasien diabetes mellitus dikemudian hari. Pencegahan terjadinya ulkus diabetik sangat penting dilakukan agar tidak terjadinya komplikasi lain yang lebih parah (seperti amputasi). Berbagai intervensi untuk mencegah atau memperlambat komplikasi tersebut banyak dikembangkan. salah satu tindakan keperawatan untuk meningkatkan sirkulasi ke area ulkus adalah latihan elevasi ekstremitas bawah (Pebrianti, dkk, 2018). Elevasi ekstremitas bawah bertujuan agar sirkulasi perifer tidak menumpuk di area distal. Elevasi ekstremitas bawah dilakukan setelah klien beraktifitas atau turun dari tempat tidur, saat turun dari tempat tidur, walaupun kaki tidak dijadikan sebagai tumpuan, namun akibat efek gravitasi menyebabkan aliran darah akan cenderung menuju perifer terutama kaki yang mengalami ulkus, elevasi ekstremitas bawah dilakukan untuk mengatasi efek tersebut (Frykberg, dalam Wulandari, dkk 2010). Hasil
penelitian
sulistyowati
(2015),
didapat
hasil
bahwa
perbandingan nilai rata-rata dari elevasi ekstremitas bawah yaitu dari 21,56 menurun menjadi 18,11 sedangkan pada kelompok kontrol
4
walaupun jugak menunjukkan penurunan dari 22,28 menjadi 21,94. Hasil Photographic Wound Assessment Tool (PWAT). Hasil penelitian oleh Wulandari (2010), didapat hasil bahwa respon yang tidak dilakukan elevasi ekstremitas bawah sebanyak 7 orang (53,8%) dan responden yang dilakukan elevasi ekstremitas bawah sebanyak 6 orang (46,2%). Rata-rata proses penyembuhan ulkus diabetik pada klien diabetes mellitus di kelompok intervensi lebih besar dibandingkan di kelompok kontrol. Kelompok kontrol intervensi rata-rata memiliki skor healing index sebesar 0,213 dengan standar deviasi 0,082. Pada alfa 5% diyakini bahwa rata-rata skor healing index antara 0,127 samapai dengan 0,299. berarti menunjukkan penurunan. Berdasarkan fenomena tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah dengan judul “Analisis Penerapan Pemberian
Elevasi
Ekstremitas
Bawah
Dalam
Proses
Penyembuhan Ulkus Diabetik”.
B. Rumusan masalah Bagaimana analisis penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus berdasarkan studi empires dalam 10 tahun terakhir?.
5
C. Tujuan penulisan Mengetahui
gambaran
tentang
analisis
pemberian
elevasi
ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus. D. Manfaat Penelitian Studi kasus ini diharapkan memberikan manfaat bagi: 1. Pasien Meningkatkan
pengetahuan
pasien
dalam
pemberian
elevasi
ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus. 2. Bagi Pengembang Ilmu dan Teknologi Keperawatan. Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam
pemberian
elevasi
ekstremitas
bawah
dalam
proses
penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus. 3. Insitusi Akper Kesdam IM Banda Aceh Menjadi
informasi
mengembangkan
serta ilmu
referensi
dalam
keperawatan
meningkatkan
khususnya
di
serta bidang
keperawatan medikal bedah dalam metode pembelajaran terkait dengan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus.
6
4. Penulis Memperoleh
pengalaman
dalam
mengaplikasikan
prosedur
pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik dengan diabetes mellitus.
7
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Mellitus 1. Konsep Diabetes Melitus a. Pengertian Diabetes metabolisme
Mellitus yang
(DM)
disebabkan
merupakan kurangnya
penyakit hormone
kelainan insulin.
Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel beta di kelenjar pankreas dan sangat berperan dalam metabolism glukosa dalam sel tubuh. Kadar glukosa yang tinggi dalam tubuh tidak bisa diserap semua dan tidak mengalami metabolism dalam sel. Akibatnya, seseorang akan kekurangan energy sehingga mudah lelah dan berat badan terus turun. Kadar glukosa yang berlebih tersebut dikeluarkan melalui ginjal dan dikeluarkan bersama urine. Gula memiliki sifat menarik air sehingga menyebabkan seseorang banyak mengeluarkan urine dan selalu merasa haus (Ramadhan, 2017). Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit kronis yang di tandai
dengan
metabolisme,
ketidakmampuan
karbohidrat,
lemak,
tubuh dan
untuk protein
melakukan sehingga
meningkatkan peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia). Diabetes mellitus ini sangat mempengaruhi kehidupan penderita,
8
dan mengancam jiwa jika tidak ditangani dengan baik. Diabetes Mellitus merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul yang diakibatkan oleh adanya peningkatan kadar gula darah karena kekurangan insulin baik absolute maupun relatif (Rosikho, 2016) b. Etiologi Umumnya diabetes mellitus disebabkan oleh rusaknya sebagian kecil atau sebagian besar dari sel-sel betha dari pulaupulau langerhans pada pankreas yang berfungsi menghasikan insulin,
akibatnya
terjadi
kekurangan
insulin.Disamping
itu
Diabetes mellitus juga dapat terjadi karena gangguan terhadap fungsi insulin dalam memasukan glukosa kedalam sel. Gangguan itu dapat terjadi karena kegemukan atau sebab lain yang belum diketahui. Diabetes mellitus atau lebih dikenal dengan istilah penyakit kecing manis mempunyai beberapa faktor pemicu penyakit tersebut (Hasdiana, 2012), antara lain: 1) Pola makan Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memacu timbulnya diabetes mellitus. Kosumsi makan yang berlebihan dan tidak diimbangin dengan sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat
9
menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan pastinya akan menyebabkan diabetes mellitus. 2) Obesitas Orang gemuk dengan berat badan lebih dari 90 kg cenderung memiliki peluang lebih besar untuk terkena penyakit diabetes
mellitus,
sembilan
dari
sepuluh
orang
gemuk
berpotensi untuk terserang diabetes melitus. 3) Faktor genetis Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan di bawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. pewaris gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil. 4) Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk
insulin.
Segala
jenis
residu
obat
yang
yang
terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas.
10
5) Penyebab dan infeksi pada pankreas Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatik akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk memproses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkena diabetes melitus. 6) Pola hidup Pola hidup jugak sangat mempengaruhi faktor penyebab diabetes mellitus. Jika orang malas berolahraga memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena penyakit diabetes mellitus karena olahraga berfungsi untuk membakar kalori yang berlebihan di dalam tubuh. kalori yang tertimbun di dalam tubuh merupakan faktor utama penyebab diabetes mellitus selain disfungsi pankreas. 7) Kadar kortikosteroid yang tinggi 8) Kehamilan
diabetes
gestasional,
akan
hilang
setelah
melahirkan. 9) Obat-obatan yang dapat merusak pankreas. 10) Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin.
11
Faktor-faktor di atas adalah sebagian contoh dari penyebab diabetes mellitus, sebenarnya masih banyak sekali faktor-faktor pemicu diabetes mellitus. Dengan menerapkan pola makan dan pola hidup yang sehat merupakan pencegahan awal penyakit diabetes mellitus. Mulailah pola makan dan pola hidup sehat dari sekarang. c. Manifestasi klinis Menurut Bare, dkk (dalam Harista, 2016) manifestasi klinis diabetes melitus yaitu : a) Poliuria Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui mebran dalam sel menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meninggkat atau hiperosmolaritas menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi atau cairan intravaskuler, aliran
darah
ke
ginjal
meningkat
sebagai
akibat
dari
hiperosmolaritas dan akibatnya akan terjadi diuresis osmotik (poliuria). b) Polidipsi Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler, hal ini dapat menyebabkan penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi sel
12
mulut menjadi kering dan sensor haus teraktivasi menyebabkan seseorang harus terus dan ingin selalu minum (polidipsia). c) Poliphagia Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar insulin maka produksi energi menurun, penurunan energi akan menstimulasi rasa lapar. Maka reaksi yang terjadi adalah seseorang akan lebih banyak makan (polifagia). d) Penurunan berat badan Karena glukosa tidak dapat di transport ke dalam sel maka sel
kekurangan
cairan
dan
tidak
mampu
mengadakan
metabolisme, akibat dari itu maka sel akan mengecil, sehingga seluruh jaringan, terutama otot mengalami atrofi dan penurunan secara otomatis. d. Patofisiologi Sebagian besar gambaran patologik dari diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300-1200 mg/dl. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah
penyimpanan
lemak
yang
menyebabkan
terjadinya
metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan
13
kolestrol
pada
diding
pembuluh
darah
dan
akibat
dari
berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160-180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi (Wijaya, dkk, 2013). e. Klasifikasi Diabetes Melitus 1) Diabates Mellitus Tipe 1 Diabetes Mellitus tipe 1 biasanya terjadi pada dewasa atau anak, dan terjadi karena kerusakan sel (beta) (WHO, 2014). Canadian Diabetes Association (CDA) 2013 juga menambahkan bahwa rusaknya sel beta pankreas diduga karena proses outoimun, namun hal ini jugak tidak diketahui secara pasti. Diabetes tipe 1 rentan terhadap ketoasidosis, memiliki insidensi lebih sedikit dibandingkan Diabetes Mellitus tipe 2, akan
14
meningkat setiap tahun baik di negara maju maupun di negara berkembang (IDF, 2015). 2) Diabetes Mellitus Tipe 2 Diabetes Mellitu tipe 2 biasanya terjadi pada usia dewasa (WHO, 2014). Sering kali Diabetes tipe 2 didiagnosa beberapa tahun setelah onset, yaitu setelah komplikasi muncul sehingga tinggi insidensinya sekitar 90% dari penderita Diabetes Mellitus di seluruh dunia dan sebagian besar merupakan akibat dari memburuknya faktor resiko seperti kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas fisik (WHO, 2014). 3) Diabetes Gestational Gestational Diabetes mellitus (GDM) adalah diabetes yang didiagnosis selama kehamilan (ADA, 2015) dengan ditandai dengan hiperglikemia (kadar glukosa darah di atas normal) (CDA, 2013 dan WHO, 2014. Wanita dengan Diabetes Gestation memiliki peningkatan risiko
komplikasi selama
kehamilan dan saat melahirkan. Serta memiliki resiko Diabetes tipe 2 yang lebih tinggi di masa depan (IDF, 2015). 4) Tipe Diabetes Lainnya Diabetes mellitus tipe khusus merupakan diabetes yang terjadi
karena
adanya
kerusakan
pada
pankreas
yang
memproduksi insulin dan mutasi gen serta mengganggu sel
15
beta pankreas, sehingga mengakibatkan kegagalan dalam menghasilkan insulin secara teratur sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sindrom hormonal yang dapat mengganggu sekresi dan menghambat kerja insulin yaitu sindrom chusing, akromegali dan sindrom genetik (ADA, dalam Sari 2018). f. Komplikasi Menurut Mutoharoh (2017), komplikasi Diabetes Mellitus tipe II yaitu: 1) Komplikasi Akut Komplikasi akut dari Diabetes Mellitus terdiri dari diabetik ketoasidosis (DKA) dan Hiperglikemi hiperosmolar sindrom (HHS) yang di sebabkan oleh defisiensi insulin absolut maupun relatif bersamaan dengan peningkatan pusat regulasi hormon, serta iatrogenik hipoglikemi yang merupakan komplikasi dari pengaturan glukosa yang terlalu kuat (Chawla, 2012). Komplikasi akut yang lain berupa hipoglikemi, yaitu penurunan kadar gula darah. Tanda-tanda hipoglikemi pada orang yang Diabetes antara lain haus, pucat, berkeringat, takikardi, hipotensi, kehilangan kesadaran (Hupp, 2008). 2) Komplikasi Kronis Keadaan hiperglikemi yang lama pada penderita Diabetes Mellitus menimbulkan efek adanya kerusakan mikrovascular
16
yang menyebabkan gangguan pada mata (retinopati), ginjal (nefropati), dan sistem saraf (neuropati). Bersamaan dengan itu resiko
mengalami
kerusakan
makrovaskular
(coronary,
cerebrovascular, dan penyakit arteri perifer) pada orang diabetes mellitus meningkat. g. Pemeriksaan Penunjang Menurut Padila (2012), pemeriksaan penunjang Diabetes Mellitus yaitu: 1) Glukosa darah sewaktu bermanfaat untuk sumber energi dalam tubuh, 2) Kadar glukosa darah puasa bermanfaat untuk mengurangi resiko resitensi insulin yang menjadi pemicu diabetes. 3) Tes toleransi glukosa bermanfaat untuk mengukur kemampuan tubuh dalam menyerap zat gula. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl). Tabel 2.1 Kadar Glukosa Darah Kadar glukosa darah Kadar
glukosa
Bukan DM
Belum pasti DM
DM
darah
sewaktu -
Plasma vena
< 100
100-200
>200
< 80
80-200
>200
17
Kadar
Darah kapiler glukosa
darah
puasa -
Plasma vena
-
Darah kapiler
< 110
110-120
>126
< 90
90-110
>110
Kriterial diagnotik WHO untuk Diabetes Mellitus sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1) Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2) Glukosa plasma puasa > 140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl. h. Penatalaksanaan Medis Tujuan utama terapi diabetes melitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan tarapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal (Padila, 2012). Ada 5 kompenen dalam penatalaksanaan diabetes: 1) Diet 2) Latihan
18
3) Pemantauan 4) Terapi (jika diperlukan) 5) Pendidikan kesehatan
2. Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetik a. Pengkajian Menurut doengoes et. All dalam Ningsih (2014), riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1) Aktivitas/ istirahat Pasien dengan diabetes mellitus, menunjukkan gejala lemah, nyeri atau kelemahan pada otot, tidak mampu beraktivitas atau bekerja. Tanda yang ditunjukkan adalah peningkatan denyut jantung/ nadi pada aktivitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sandi, depresi, gangguan konsentrasi, penurunan inisiatif atau ide, latergi. 2) Sirkulasi Tanda yang ditunjukkan adalah hipotensi, takikardia, disritmia, suara jantung melemah, nadi perifer melemah, pengisian kapiler memanjang, ekstrimitas dingin, sianosis, dan membran pigmentasi).
mukosa
hitam
keabu-abuan
(peningkatan
19
3) Pemeriksaan ulkus diabetikum Pemeliksaan Lumt NO 1.
DOMAIN Tipe eksudat
KATEGORI RESPON 0 : tidak ada 1 : serosaningosa 2 : serosa 3 : seropuluren 4 : purulenta
2.
Jumlah eksudat
0 : tidak ada 1 : sedikit sekali 2 : sedikit 3 : sedang 4 : banyak sekali
3.
Ukuran (dari bagian pinggir perbatasanepithelium)
(panjang x lebar) 0 : sembuh 1 :0 – 0,4 cm 2 : >0,4 – 0,9 cm 3 : >0,9 – 1,4 cm 4 : >1,5 cm 0 : tidak ada 1 : slough putih sampai kuning 2 : mudah lepas
SKOR
20
3 : slough putih sampai kuning 4 :-lengkat atau fibrin Eskar berwarna abuabu sampai hitam lunak Eskar hitam kering lunak. 7.
Jumlah jaringan nekrotik
8.
Tipe jaringan granulasi
9.
Jumlah jaringan granulasi
10.
Tepian luka
0 : tidak tampak 1 : 1-25% menutupi dasar luka 2 : 26-50% menutupi dasarluka 3 : 51-75% menutupi dasar luka 4 : 76-100% menutupi dasar luka 0 : sembuh 1 : merah terang seperti daging 2 : merah muda agak kehitaman 3 : pucat 4 : tidak ada 0 : sembuh 1 : 76-100% menutupi dasar luka 2 : 51-75% menutupi dasar luka 3 : 26-50% menutupi dasar luka 4 : 1-25% menutupi dasar luka 0 : sembuh 1 : >50% kemajuan berbatasan epithelium 2 : jelas 3 : 50% kemajuan berbatasan 4 :- epilium melekat
21
11.
Viabilitas kulit periulkus Kallus Dermatitis (memucat) Maserasi Indurasi (pengerasan) Eritema (merah terang) Ungu pucat Ungu tidak pucat - Kulit dehidrasi
Tidak ada kemajuan berbatasan epilium - Tidak ada pelekatan atau undermining
0 : tidak ada 1 : hanya satu 2 : dua atau tiga 3 : empat atau lima 4 : enam atau lebih
12. Tipe edema kaki
13. Lokasi edema kaki
14. Pengkajian bioburden
0 : tidak ada 1 : non piting atau kenyal 2 : pitting 3 : fibros 4 : lipodermatosklerosis (mengeras) 0 : tidak ada 1 : di lokasi periulcer 2 : kaki, meliputi enkel 3 : sampai pertengahan betis 4 : sampai kelutut 0 : sembuh 1 : kolonisasi ringan 2 : kolonisasi berat 3 : infeksi local 4 : infeksi iskemik
4) Integritas ego Gejala yang ditunjukan adalah adanya riwayat faktor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik, pembedahan perubahan
22
gaya hidup, dan ketidak mampuan mengatasi stress, tanda yang ditunjukkan adalah ansietas, peka rangsang, depresi, dan emosi tidak stabil. 5) Eliminasi Gejala yang ditunjukkan adalah diare sampek dengan adanya konstipasi, kram abdomen, perubahan frekuensi dan karakteristik urin, tanda yang ditunjukkan adalah diuresis sampai dengan oligouria. 6) Makanan/cairan Gejalanya diantaranya anoreksia berat, mual, muntah, kekurangan zat garam, berat badan menurun dengan cepat, mudah lapar. Tanda yang ditunjukkan adalah tugor kulit buruk dan membran mukosa kering, penyembuhan luka lambat, ketidakstabilan kadar gula darah, konjungtiva pucat. 7) Neurosensori Gejala yang biasanya terjadi adalah pusing, sinkope (pingsan sejenak), gemetar, sakit kepala yang berlangsung lama yang diikuti diaphoresis, kelemahan otot, penurunan toleransi terhadap keadaan dingin atau stress, kesemutan, baal, dan lemah. Tanda-tandanya adalah disorientasi waktu, tempat, orang (karena kadar natrium rendah), latergi, kelelahan mental, peka
rangsang,
cemas,
koma
(dalam
keadaan
krisis),
23
parestesia, paralisis, asthesia (pada keadaan kritis), penciuman berlebihan, dan ketajaman pendengaran meningkat. 8) Nyeri/ kenyamanan Gejala yang ditunjukkan adalah nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, nyeri pada abdomen, dan nyeri pada ekstrimitas. 9) Pernafasan Gejala yang ditimbulkan adalah dispnea, pernafasan kussmaul. Tanda yang muncul adalah kecepatan penafasan meningkat, takipneas, suara nafas crackels atau rokhi. 10) Keamanan Gejala yang muncul adalah tidak toleran terhadap panas atau
cuaca
panas.
Tanda
yang
ditunjukkan
adalah
hiperpigmentasi kulit menyeluruh atau bintik-bintik, peningkatan suhu (demam yang diikuti dengan hipotermi), otot menjadi kurus, gangguan atau tidak mampu berjalan. 11) Seksualitas Gejala yang timbul adalah hilangnya tanda-tanda seks sekunder (berkurangnya rambut-rambut pada tubuh), hilangnya libido, impotensi.
24
12) Penyuluhan/pembelajaran Gejala yang muncul adalah riwayat penyakit keluarga diabetes, TB, kanker, pankreatitis, tiroiditis, hipertensi. b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan diabetes mellitus dan ulkus diabetik antara lain (NANDA dalam Ningsih, 2014). 1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmosis, dehidrasi sel. 2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan insufisiensi insulin, intake kurang, mual muntah, gangguan metabolisme nutrien. 3) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen diabetes yang tidak tepat. 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer kerusakan sirkulasi arteri, kurang aktifitas, kebiasaan merokok. 5) Ketidakberdayaan
berhubungan
dengan
penyakit
jangka
panjang, kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi 6) Disfungsi seksual berhubungan dengan neuropati
25
7) Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kesulitan ekonomi. Kurangnya informasi mengenai tata cara minum obat hipoglikemik oral. 8) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit, gangguan sirkulasi, penurunan sistem imun, gangguan sensasi, nutrisi tidak adekuat. 9) Nyeri akut berhubungan dengan luka terbuka, pembedahan c. Intervensi keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetik Menurut hastuti pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik dapat dilakukan dengan memperbaiki sirkulasi, kontrol infeksi, edukasi perawatan kaki, olahraga teratur dan menjaga berat badan ideal pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/ gejala dan penyulit diabates mellitus.
B. Konsep Ulkus Diabetik 1. Definisi Ulkus dapat didefinisikan sebagai adanya luka atau rusaknya barier kulit sampai keseluruh lapisan (full thickness) dari dermis dan proses penyembuhannya cenderung lambat. Ulkus pada kulit dapat mengakibatkan hilangnya epidermis hingga dermis dan bahkan
26
lemak subkutan. Komplikasi ini umumnya berhubungan dengan adanya kelainan saraf dan pembuluh darah pasien diabetes mellitus (Agale, 2013). Adanya aterosklerosis pada pembuluh darah pasien diabetes mellitus akan menurunkan aliran darah serta suplai oksigen ke jaringan. Hal tersebut dapat menyebabkan kematian jaringan kematian jaringan atau gangren (Dinh, dalam Fortuna, 2016). 2. Etiologi Etiologi ulkus kaki diabetik biasanya memiliki banyak komponen meliputi neuropati sensori perifer, trauma, deformitas, iskemia, pembentukan kalus, enfeksi dan edema (Odenigbo, Benbow, 2009). Sedangkan menurut Odenigbo, (2009) selain disebabkan oleh neuropati
perifer
(sensorik,
motorik,
otonomik)
dan
penyakit
pembuluh darah perifer (makro dan mikro angiopati). Faktor lain yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus kaki adalah deformitas kaki (yang dihubungan dengan peningkatan tekanan pada plantar), gender
laki-laki,
usia
tua,
kontrol
gula
darah
yang
buruk,
hiperglikemia yang berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki (Karminah, 2019). 3. Klasifikasi Ulkus Diabetikum Menurut Wagner dalam Simamora, (2017), klasifikasi ulkus diabetikum terdiri dari:
27
a. Derajat 0 Ditandai kulit tanpa ulserasi dengan satu atau lebih Faktof
risiko
berupa
neuropati
sensorik
yang
merupakan
komponen primer penyebab ulkus, peripheral vascular disease, kondisi kulit yaitu kulit kering dan terdapat callous (daerah yang kulitnya menjadi hipertropik dan anastesi), terjadi deformitas berupa claw toes (suatu kelainan bentuk jari kaki) yang melibatkan metatarsal phalangeal joint, proximal interphalangeal joint dan distal interphalangeal joint. b. Derajat I Ditandai adanya lesi kulit terbuka, yang hanya terdapat pada kulit, dasar kulit dapat bersih atau purulen (ulkus dengan infeksi yang superfisial terbatas pada kulit). c. Derajat II Dikategorikan masuk grade II apabila terdapat tanda-tanda pada grade I dan ditambah dengan adanya lesi kulit yang membentuk ulkus, yaitu dasar ulkus meluas ke tendon, tulang atau sendi tetapi tidak terdapat infeksi yang minimal. d. Derajat III Ditemui tanda-tanda pada grade II ditambah dengan adanya abses yang dalam dengan atau tanpa terbentuknya drainase dan terdapat osteomyelitis. e. Derajat IV
28
Ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih, gangren dapat pula terjadi pada sebagian ujung kaki. f. Derajat V Ditandai dengan adanya lesi/ulkus dengan gangren-gangren diseluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.
C. Konsep Elevasi Ekstremitas Bawah 1. Pengertian Latihan fisik yang serupa dengan pergerakan sendi ekstremitas bawah yaitu stimulasi otot gastroknemius, kontraksi yang efektif pada otot-otot betis (gastroknemius dan soleus) dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan pompa otot betis (calf pumping) yang akan menfasilitasi
venous
return
dan
dapat
memperbaiki
sirkulasi
pembuluh darah vena. latihan fisik telah terbukti dapat meningkatkan efisiensi pompa otot betis. Edwards, Stewart dan Gibbs (2012) menyatakan bahwa latihan home-based exercise seperti ROM Ankle sangat efektif dan memberikan efek terhadap penyembuhan vena ulcer, hal ini berkaitan dengan fungsi pompa otot betis. Pompa otot betis yang tidak aktif dianggap sebagai salah satu penyebab utama insufisiensi vena kronis yang kemudian mengarah vena kaki (Hijriana, 2016).
pada ulserasi
29
2. Tujuan Elevasi ekstremitas bawah bertujuan agar sirkulasi perifer tidak menumpuk
diarea
distal
ulkus
sirkulasi
dapat
dipertahankan
(Frykberg, 2002). Elevasi ekstremitas bawah dilakukan setelah pasien beraktivitas atau turun dari tempat tidur. Saat turun dari tempat tidur, walaupun kaki tidak dijadikan sebagai tumpuan, namun akibat efek gravitasi menyebabkan aliran darah akan cenderung menuju perifer terutama kaki yang mengalami ulkus. Elevasi ekstremitas
bawah
dilakukan
untuk
mengatasi
efek
tersebut
(Frykberg, dalam Wulandari 2010). 3. Manfaat Latihan elevasi ektremitas bawah ektrimitas bawah dapat melancarakan
sirkulasi
perifer
dan
mempercepat
proses
penyembuhan ulkus kaki diabetik, latihan elevasi berpengaruh terhadap peningkatan fungsi kardiopulmonal dan peningkatan suplai aliran darah ke daerah ulkus (Ningsih, 2015). Latihan ROM ankle dapat meningkatkan gerakan kaki, memperkuat otot-otot kaki dan dapat menurunkan tekanan plantar kaki (Rao, dkk dalam Pebrianti 2018). 4. Langkah-langkah tindakan Melakukan tindakan Elevasi ekstremitas bawah pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus selama 10 menit setiap kali pasien
30
mobilisiasi >15 menit. Elevasi dapat dilakukan dengan alat khusus Elevasi ekstremitas bawah atau menggunakan sumber daya yang ada seperti tumpukan bantal atau selimut untuk menompang pangkal paha (Ningsih, 2015). Standar operating sistem a. Fase Orientasi 1) Mengucapkan salam 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan tujuan 4) Menjelaskan langkah prosedur 5) Menanyakan kesiapan pasien b. Fase kerja 1) Mencuci tangan 2) Memakai handscoon 3) Menyiapkan alat 4) Mengatur posisi telentang pasien supaya nyaman 5) Meletakkan tumpukan bantal di pangkal paha pasien selama 10 menit 6) Merapikan alat dan pasien 7) Mencuci tangan c. Fase terminasi 1) Melakukan evaluasi
31
2) Menyampaikan tindak lanjut 3) Berpamitan
BAB III METODE A. Strategi Pencarian Literature 1. Framework yang digunakan Strategi yang digunakan untuk mencari artikel menggunakan PICO framework: a. Population/problem, populasi atau masalah yang akan di analisis, dalam literature review ini pasien diabetes mellitus tipe II. b. Intervention, suatu tindakan penatalaksanaan terhadap kasus perorangan
atau
masyarakat
serta
penerapan
tentang
penatalaksanaan, dalam literature review ini intervensinya adalah pemberian elevasi ekstremitas bawah. c. Comparation, penatalaksanaan lain yang digunakan sebagai pembanding,
dalam
literature
review
ini
tidak
ada
penatalaksanaan pembanding. d. Outcome, hasil atau luaran yang diperoleh pada penelitian, dalam literature review ini hasil yang diharapkan adalah adanya hubungan
penerapan
elevasi
ekstermitas
bawah
dalam
penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus.
31
32
2. Kata kunci Pencarian artikel atau jurnal menggunakan keyword dan Boolean operator (AND, OR NOT or AND NOT) yang digunakan untuk memperluas atau menspesifikasikan pencarian, sehingga mempermudah
dalam
penentuan
artikel
atau
jurnal
yang
digunakan. Kata kunci yang digunakan dalam penelitian ini yaitu, “elevasi ekstremitas bawah” AND “penyembuhan ulkus diabetik” AND “diabetes mellitus tipe II”. 3. Database atau Search engine Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunderyang diperoleh bukan dari pengamatan langsung, akan tetapi diperoleh dari hasil penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti-peneliti terdahulu. Sumber data sekunder yang didapat berupa artikel atau jurnal yang relevan dengan topik dilakukan menggunakan database melalui Google Scholar.
33
B. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Tabel 2 Kriteria inklusi dan ekslusi dengan format PICO Kriteria
Inklusi
Ekslusi
Population/ problem
Jurnal nasional atau international yang berhubungan dengan topic penelitian yakni penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus tipe II
Jurnal nasional atau international yang tidak berhungan dengan topic penelitian yakni penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus tipe II
Intervention
Elevasi bawah
Comparation
Tidak ada pembanding
Outcome
Adanya hubungan penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus tipe II
Study design
Quasy Systematic/literature experiment,descriptive review study, dan korelasional analitik.
Tahunterbit
Artikel atau jurnal yang Artikel atau jurnal yang terbit setelah tahun terbit sebelum tahun 2010 2010
Bahasa
Bahasa Indonesia dan Selain bahasa Indonesia bahasa Inggris dan bahasa Inggris
ekstremitas Selain elevasi ekstremitas bawah faktor Tidak ada faktor pembanding Tidak ada hubungan penerapan pemberian elevasi ekstremitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus tipe II
34
C. Seleksi Studi dan Penilaian Kualitas 1. Hasil pencarian dan seleksi studi Berdasarkan hasil pencarian melalui publikasi Google Scholar menggunakan kata kunci “elevasi ekstremitas bawah” AND “penyembuhan ulkus diabetik” AND “diabetes mellitus tipe II”, peneliti menemukan 80 jurnal yang sesuai dengan kata kunci tersebut. Jurnal penelitian tersebut kemudian diskrining, sebanyak 64 jurnal dieksklusi karena terbitan tahun 2010 kebawah dan menggunakan bahasa selain bahasa Indonesia dan Inggris. Assessment kelayakan terhadap 18 jurnal diperoleh jurnal yang dipublikasi yang tidak sesuai dengan kriteria inklusi dilakukan eksklusi, sehingga didapatkan 5 jurnal yang dilakukan review.
35
Skema 2 Diagram Alur Review Jurnal Pencarian menggunakan keyword melalui database Google Scholar N = 80 Excluded (n= 15) Problem/populasi : Tidak sesuai dengan topik (n= 5)
Seleksi jurnal 10 tahun terakhir yang menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris
-
N = 64
-
Seleksi judul dan duplikat N = 23
Intervention : ROM Ankle(n= 3) Penggunaan alat bantu simple food elevator (SFE) (n= 2) Study design: Systematic review (n= 1) Literature review (n= 2) Book chapters (n= 2)
Identifikasi abstrak N=8 Excluded (n= 3) Jurnal akhir yang dapat dianalisa sesuai rumusan masalah dan tujuan N=5
2. Daftar artikel hasil pencarian
-
Tujuan penelitian tidak sesuai karena hasil yang diperoleh tidak sesuai dengan kriteria inklusi (n= 3)
36
Literature review ini di sintesis menggunakan metode naratif dengan mengelompokkan data-data hasil ekstraksi yang sejenis sesuai dengan hasil yang diukur untuk menjawab tujuan. Jurnal penelitian
yang
sesuai
dengan
kriteria
inklusi
kemudian
dikumpulkan dan dibuat ringkasan jurnal meliputi nama peneliti, tahun terbit, judul, metode dan hasil penelitian serta database. Berikut adalah tabel daftar artikel hasil pencarian yang akan dilakukan review:
37
Tabel 3 Daftar artikel hasil pencarian No
Author
Tahun
Vol/ No.
Judul
Metode (Desain, Sampel, Variabel, Instrumen, Analisis)
Hasil penelitian
Database
1.
Dwi Ariani Sulistyo wati
2015
Vol.3 / Efektivitas No.1 Elevasi Ekstremitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik di Ruang Melati RSUD DR. Moewardi Tahun 2014
D: Quasy Experiment Non Equivalent Control Group Design S: Non Random Sampling sebanyak 36 pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik. V: Elevasi Ekstremitas Bawah, Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik I: Photographic Wound Assessment Tool (PWAT) A: Uji Independent T Test
Hasil dari penelitian ini menunjukkan Google bahwa dari 36 responden pasien Scholar dengan ulkus diabetik, nilai penyembuhan luka pada kelompok intervensi sebelum diberikan elevasi ekstremitas bawah adalah 21,56 dan setelah diberikan elevasi ektremitas bawah membaik menjadi 18,11 dengan standar deviasi 3,12. Sedangkan pada kelompok kontrol, nilai penyembuhan luka sebelum intervensi adalah 22,28 dan setelah intervensi 21,94. Hal ini tampak bahwa kelompok pasien ulkus diabetik yang diberikan elevasi ekstremitas bawah lebih efektif dalam penurunan keparahan ulkus diabetik dibandingkan kelompok tanpa intervensi elevasi ekstremitas bawah.
2.
Nurul Azizah dan Endang
2019
Vol.3 / Pergerakan No.2 Sendi Ekstremitas Bawah untuk
D: Descriptive study dengan studi kasus. S: Subjek penelitian adalah 2 orang pasien
Hasil dari penelitian ini menunjukkan Google bahwa nilai ABI pada pasien 1 Scholar sebelum dilakukan intervensi pergerakan sendi ekstremitas bawah
38
Supriyanti
3.
Indah Wulandari, Krisna Yetti dan Tutik Sri Hayati
2012
Vol.3/ No.2
Meningkat-kan Perfusi Jaringan Perifer Pasien DM Tipe 2
dengan diabetes mellitus tipe 2 yang mengalami gangguan perfusi jaringan perifer. V: Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah, Perfusi Jaringan Perifer, Diabetes Mellitus Tipe 2 I: Lembar observasi untuk pengukuran nilai Ankle Brachial Index (ABI) dan SOP pedoman intervensi. A: Analisa naratif/ deskriptif.
adalah 0,84 mmHg (resiko terjadinya luka) dan setelah intervensi menjadi 0,90 mmHg (normal). Kemudian nilai ABI pada pasien 2 sebelum dilakukan intervensi pergerakan sendi ekstremitas bawah adalah 0,9 mmHg dan setelah intervensi menjadi 1,1 mmHg. Hasil tersebut menunjukkan bahwa pergerakan sendi ekstremitas bawah mampu mengatasi ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pasien diabetes mellitus tipe 2.
Pengaruh Elevasi Ekstremitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik
D: Quasy experimental dengan non equivalent control group design S: Convenience samplingdiperoleh 13 responden dengan ulkus diabetik. V: Elevasi Ekstremitas Bawah, Ulkus Diabetik, Proses Penyembuhan Luka I: Healing Index A: Analisa Bivariat
Hasil dari penelitian ini menunjukkan Google bahwa dari 7 responden yang Scholar termasuk pada kelompok intervensi elevasi ekstremitas bawah, rerata skor healing index sebesar 0,213 dengan standar deviasi 0,082. Sedangkan dari 6 responden yang termasuk ke dalam kelompok kontrol, rerata skor healing index sebesar 0,083 dengan standar deviasi 0,039. Maka terdapat perbedaan penyembuhan luka ulkus diabetik pada kelompok dengan elevasi ekstremitas bawah dan kelompok tanpa intervensi elevasi
39
ekstremitas bawah.
4.
Isni 2016 Hijriana, Dewi Elizadiani Suza dan Yesi Ariani
Vol.7/ No.2
Pengaruh Latihan Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah Terhadap Nilai Ankle Brachial Index (ABI) pada Pasien DM Tipe 2
D: Quasy Experiment dengan pre-test and post-test test group design S: Consecutive sampling diperoleh 35 responden pasien DM Tipe 2. V: Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah, Ankle Brachial Index (ABI), DM Tipe 2. I: Alat ukur ABI, yaitu tensimeter aneroid dan Dopller Probe 8 MHz. A: Uji Wilcoxon Signed Rank Test
Hasil dari penelitian ini menunjukkan Google bahwa rata-rata nilai ABI responden Scholar sebelum intervensi adalah 0,90 pada ekstremitas bawah kiri dan 0,89 pada ekstremitas bawah kanan. Kemudian, setelah diberikan intervensi latihan pergerakan sendi ekstremitas bawah rata-rata nilai ABI responden membaik menjadi 0,99 pada ekstremitas bawah kiri dan 0,98 pada ekstremitas bawah kanan. Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh latihan pergerakan sendi ekstremitas bawah terhadap perbaikan nilai ankle brachial index (abi) pada pasien DM Tipe 2.
5.
Hani Ruh Dwi dan Muh Hasan Basri
Vol.4/ No.2
Hubungan Latihan Mobilisasi Kaki dengan Tingkat Penyembuhan Luka pada Pasien Diabetes Mellitus di
D: Korelasional Analitik S: Total sampling diperoleh 32 pasien DM Tipe 2 dengan ulkus diabetik. V: Latihan Mobilisasi Kaki, Penyembuhan Luka, Diabetes Mellitus I: Kuesioner Latihan Mobilisasi Kaki dan
Hasil dari penelitian ini menunjukkan Google bahwa dari 32 responden, hanya 12 Scholar orang (37,5%) yang melakukan latihan mobilisasi kaki dan 20 orang tidak melakukan (62,5%). Kemudian, responden yang melakukan latihan mobilisasi kaki, dari 12 orang terdapat 11 orang (34,4%) yang memiliki tingkat penyembuhan luka cepat dan 1 orang (3,1%) memiliki
2017
40
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Lembar Observasi penilaian indikator penyembuhan luka ulkus diabetik. A: Uji Chi square.
tingkat penyembuhan luka lambat. Sedangkan responden yang tidak melakukan latihan mobilisasi kaki, dari 20 orang terdapat 3 orang (9,4%) yang mengalami penyembuhan luka cepat, sedangkan 17 orang (53,1%) mengalami penyembuhan luka lambat. Maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan latihan mobilisasi kaki dengan tingkat penyembuhan luka ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus tipe II.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Berdasarkan hasil dan analisa terhadap 5 jurnal ilmiah pada literature review ini menunjukkan bahwa penerapan pemberian elevasi ekstermitas bawah terbukti efektif dalam penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus. Hasil penelitian Dwi Ariani Sulistyowati (2015) menunjukkan hasil bahwa dari 36 responden pasien dengan ulkus diabetik, nilai penyembuhan luka pada kelompok intervensi sebelum diberikan elevasi ekstremitas bawah adalah 21,56 dan setelah diberikan elevasi ektremitas bawah membaik menjadi 18,11 dengan standar deviasi 3,12. Sedangkan pada kelompok kontrol, nilai penyembuhan luka sebelum intervensi adalah 22,28 dan setelah intervensi 21,94. Hal ini tampak bahwa kelompok pasien ulkus diabetik yang diberikan elevasi ekstremitas bawah lebih efektif dalam penurunan keparahan ulkus diabetik dibandingkan kelompok tanpa intervensi elevasi ekstremitas bawah. Hasil penelitian Nurul dan Endang (2019) menunjukkan hasil bahwa nilai ABI pada pasien 1 sebelum dilakukan intervensi pergerakan sendi ekstremitas bawah adalah 0,84 mmHg (resiko terjadinya luka) dan setelah intervensi menjadi 0,90 mmHg
41
42
(normal). Kemudian nilai ABI pada pasien 2 sebelum dilakukan intervensi pergerakan sendi ekstremitas bawah adalah 0,9 mmHg dan
setelah
intervensi
menjadi
1,1
mmHg.
Hasil
tersebut
menunjukkan bahwa pergerakan sendi ekstremitas bawah mampu mengatasi ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pasien diabetes mellitus tipe 2. Hasil penelitian Indah, Krisna dan Tutik (2012) menunjukkan bahwa dari 7 responden yang termasuk pada kelompok intervensi elevasi ekstremitas bawah, rerata skor healing index sebesar 0,213 dengan standar deviasi 0,082. Sedangkan dari 6 responden yang termasuk ke dalam kelompok kontrol, rerata skor healing index sebesar 0,083 dengan standar deviasi 0,039. Maka terdapat perbedaan penyembuhan luka ulkus diabetik pada kelompok dengan elevasi ekstremitas bawah dan kelompok tanpa intervensi elevasi ekstremitas bawah. Hasil penelitian Isni, Dewi dan Yesi (2016) menunjukkan bahwa rata-rata nilai ABI responden sebelum intervensi adalah 0,90 pada ekstremitas bawah kiri dan 0,89 pada ekstremitas bawah kanan. Kemudian, setelah diberikan intervensi latihan pergerakan sendi ekstremitas bawah rata-rata nilai ABI responden membaik menjadi 0,99 pada ekstremitas bawah kiri dan 0,98 pada ekstremitas bawah kanan. Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh latihan
43
pergerakan sendi ekstremitas bawah terhadap perbaikan nilai ankle brachial index (ABI) pada pasien DM Tipe 2. Hasil penelitian Hani dan Muh (2017) menujukkan bahwadari 32 responden, hanya 12 orang (37,5%) yang melakukan latihan mobilisasi kaki dan 20 orang tidak melakukan (62,5%). Kemudian, responden yang melakukan latihan mobilisasi kaki, dari 12 orang terdapat 11 orang (34,4%) yang memiliki tingkat penyembuhan luka cepat dan 1 orang (3,1%) memiliki tingkat penyembuhan luka lambat. Sedangkan responden yang tidak melakukan latihan mobilisasi kaki, dari
20
orang
terdapat
3
orang
(9,4%)
yang
mengalami
penyembuhan luka cepat, sedangkan 17 orang (53,1%) mengalami penyembuhan luka lambat. Maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan latihan mobilisasi kaki dengan tingkat penyembuhan luka ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus tipe II. B. Pembahasan Hasil analisa penulis pada 5 jurnal ilmiah yang dibahas pada literature review ini didapatkan bahwa pemberian elevasi ekstermitas bawah efektif dalam penyembuhan ulkus diabetik pada pasien dengan diabetes mellitus tipe. Hasil penelitian oleh Dwi Ariani Sulistyowati (2015) yang menunjukkan
elevasi
ekstermitas
bawah
berguna
untuk
mengembalikan aliran darah dan mengurangi tekanan di bagian distal ekstermitas. Aktifitas lebih dari 15 menit dapat meningkatkan
44
tekanan area distal sebesar 20%, dengan elevasi ekstermitas bawah tekanan tersebut dapat dikurangi dari perfusi jaringan perifer dapat dipertahankan. Hasil penelitian didukung oleh Nurul dan Endang (2019) yang menujukkan ankle brachial index (ABI) bertujuan untuk nilai ABI sistolik dan bagian ankle dan sistolik bagian brachial. Pasien dilakukan latihan pergerakan sendi ekstermitas bawah meliputi paha, lutut, dan kaki dengan frekuensi 2 kali sehari selama 6 hari dengan intensitas untuk masing-masing gerakan 10 kali. Kemudian pada hari ke-6 dilakukan pengukuran nilai ABI kembali.Pergerakan sendi ekstermitas bawah dapat meningkat nilai ABI jika dilakukan secara teratur dan kontinyu. Kemudian dipertegaskan pula oleh Indah, Krisna dan Tutik (2012) yang menjelaskan bahwa aktifitas elevasi ekstermitas bawah ini
berhasil
dan
efektif
untuk
penyembuhan
ulkus
diabetik
dikarenakan aktifitas ini dapat dilakukan tanpa pergerakan yang berlebihan, hanya aktifitas ringan seperti turun dari tempat ridur. Walaupun kaki tidak dijadikan sebagai tumpuan, namun akibat efek gravitasi menyebabkan aliran darah akan cenderung menuju perifer tertutama kaki yang mengalami ulkus. Hasil penelitian dilakukanoleh Isni, Dewi dan Yesi (2016) menjelaskan bahwa Latihan fisikyang serupa dengan pergerakan sendi ekstermitas bawah yaitu stimulasi otot gastroknemius yang
45
menyebabkan terjadinya kontraksi pada otot-otot betis yang dapat mempengaruhi sirkulasi pembuluh darah vena. Hasil penelitian dilakukan oleh Hani dan Muh (2017) yang menjelaskan bahwa latihan mobilisasi bertujuan agar sirkulasi perifer tidak menumpuk diarea distal ulkus sirkulasi dapat dipertahankan. Latihan mobilisasi sama dengan elevasi ektermitas bawah yaitu untuk proses penyembuhan ulkus diabetik. Adapun faktor pendukung yang membuat intervensi penerapan elevasi
ekstermitas
bawah
ini
berhasil
dan
efektif
untuk
penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus dikarenakan selain pemberian terapi elevasi ekstermitas bawah maka pemberian terapi kolaborasi antitrombosit dan antikoagulan serta penyuluhan kepada pasien/ keluarga tentang manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer untuk penyembuhan ulkus diabetik. Hal ini dilakukan agar terjadi keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstermitas untuk mempertahankan
fungsi yang
ditunjukkan dengan warna kulit, sensasi dan intergritas kulit yang normal dan tidak terjadi gangguan sirkulasi darah sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus. Menurut teori Hijriana (2016) Latihan fisik yang serupa dengan pergerakan
sendi
gastroknemius,
ekstremitas
kontraksi
yang
bawah
yaitu
stimulasi
otot
efektif
pada
otot-otot
betis
46
(gastroknemius dan soleus) dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan pompa otot betis (calf pumping) yang akan menfasilitasi venous return dan dapat memperbaiki sirkulasi pembuluh darah vena. latihan fisik telah terbukti dapat meningkatkan efisiensi pompa otot betis. Yang bertujuan agar sirkulasi perifer tidak menumpuk diarea distal ulkus sirkulasi dapat dipertahankan. Kemudian,
penelitian
yang
dianalisis
penulis
dapat
membuktikan keefektifan pemberian elevasi ekstermitas bawah dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus karena intervensi dilakukan oleh peserta dengan pemberian terapi tambahan yaitu terapi kolaborasi pemberian antitrombosit, anti koagulan serta penyuluahn kepada pasien/keluarga dalam proses penyembuhan ulkus diabetik. Menurut asumsi peneliti elevasi ekstermitas bawah dalam mendukung proses penyembuhan ulkus diabetik pada pasien diabetes mellitus. Karena intervensi elevasi ekstermitas bawah ini dapat memperbaiki sirkulasi darah pada perifer serta dapat mengurangi edema pada ekstermitas bawah. Elevasi ekstermitas bawah ini lebih efektif jika di implementasikan secara kontineu dan sesuai dengan standar operasional prosedur agar mendapatkan hasil yang maksimal.
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan hasil tinjauan literatur di atas maka dapat disimpulkan bahwa : 1. Pentingnya pasien penderita diabetes mellitus dapat melakukan latihan elevasi ekstermitas bawah untuk mencegah terjadi ulkus diabetik dan komplikasi penyakit lainnya seperti atropi otot serta lumpuhan. 2. Elevasi ekstermitas bawah efektif dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus. Intervensi yang dilakukan bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah perifer serta dapat mengurangi edema pada ekstermitas bawah. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal dianjurkan pasien dapat melakukan latihan tersebut secara teratur dan sesuai dengan standar operasional prosedur. 3. Elevasi ekstermitas bawah merupakan salah satu intervensi yang dapat diterapkan oleh tenaga kesehatan
khususnya pada
penderita diabetes mellitus. Intervensi ini berupa intervensi non farmakologi yang terbukti efektif dalam proses penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus.
47
48
B. Saran Berdasarkan hasil analisis tinjauan literatur yang telah dilakukan oleh penulis, maka: 1. Perawat Disarankan kepada para tenaga kesehatan khususnya perawat dapat melakukan latihan elevasi ekstermitas bawah untuk penyembuhan ulkus diabetik pada penderita diabetes mellitus. Intervensi ini tidak memiliki efek samping bagi penderita. 2. Peneliti Disarankan kepada peneliti lanjutan untuk melakukan penelitian lebih lanjut terkait penerapan elevasi ekstermitas bawah pada populasi yang lebih banyak tentunya pada penderita diabetes mellitus, hal ini untuk mendukung penelitian-penilitan yang telah dilakukan. Sehingga elevasi ekstermitas bawah menjadi terapi yang efektif. 3. Institusi Akper Kesdam IM Banda Aceh Disarankan kepada Insitusi Akper Kesdam IM Banda Aceh untuk menjadikan hasil penulisan literature review ini sebagai referensi tambahan di bidang pengetahuan ilmu pengetahuan keperawatan dimasa yang akan datang.
DAFTAR PUSTAKA Azizah, N., & Supriyati, E. (2019). Pengerakan sendri ekstermitas bawah untuk meningkatkan perfusi jaringan perifer pasien DM Tipe 2. Juenal Manajemen Asuhan Keperawatan. Volume: 3 (2). Dwi, H., R., & Basri, M. H. (2017). Hubungan latihan monilisasi kaki dengan tingkat penyembuhan luka pada pasien diabetes mellitus di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo. Jurnal. Volume 4 (2). Fitrika, Y, dkk. (2018). Pengaruh Self Managemen Education (DSME) Terhadap Kejadian Ulkus Diabetik Pada Pasien Rawat Jalan DM Tipe 2 Di RSUD Meuraxa Banda Aceh. Harista, A, R. (2016).PerbedaanTingkatDepresiPadaPenderita Diabetes Mellitus Tipe 2 AntaraPriadanWanita Di PuskesmasKedaton Bandar Lampung. Hasdiana, H.R, (2012). Mengenal Diabetes Mellitus Pada Orang Dewasa Dan Anak-Anak Sengan Sosusi Herbal. Yogyakarta: NuhaMedika. Hijriana, I., Suza, D., E., & Ariani, Y. (2016). Pengaruh Latihan Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah Terhadap Nilai Ankle Bracgial Index (ABI) Pada Pasien DM Tipe 2. Idea Nursing Journal. Volume 7 (2). Izati, Z. (2017). AsuhanKeperawatanKeluargaDengan Diabetes Melitus Di Wilayah KerjaPukesmasAndalas Kota Padang. Mutoharoh. (2017). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Desa Ngadiwarno Sukorejo Kendal. Ningsi, C, W, I. (2014). Analisa Praktek Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan Pada Pasien Ulkus Kaki Diabetik Diruang Rawat Melati Atas Rsup Persahabatan Jakarta. Ningsih, M, D. (2015). Pemberian Elevasi Ekstremitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik Pada Asuhan Keperawayan Tn.S Dengan Diabetes Mellitus Di Bangsal Melati 1 Rumah Sakit Dr.Moerwardi Surakarta. Nofrida, A & Putra, Y. (2018). Hubungan Gaya Hidup Dengan Terjadinya Ganggren Pada Pasien Diabetes Mellitus Dipoli Klinik Endokrin Rumah Sakit Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2017.
Nursalam. (2008).KonsepDanPenerapanMetodologiPenelitianIlmuKeperawatan. Jakarta: SalembaMedika. Padila.(2012). KeperawatanMedikalBedah. Yogyakarta: NuhaMedika. Pebrianti, S, dkk. (2018). Latihan Ekstramitas Bawah Pada Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik: Literature Review. Putri, R, L. (2017). Gambaran Self Care Penderita Diabetes Mellitus (DM) Di Wilayah Kerja Pukesmas Srondol. Ramadhan, M. (2017). Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diabetes Mellitus Di RSUP DR Wahidin Sudirohusodo Dan RS Universitas Hasaanuddin Makassae Tahun 2017. Rosikhoh, I, N. (2016). Gambaran Penderita Ganggren Dan Identifikasi Faktor Pemicu Kejadian Gangren Pada Penderita Diabetes Mellitus. Sari, M, D. (2018). Pengaruh Senam Diabetes Mellitus Terhadap Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2. Simamora, S, D. (2017). Konsep Diri Pasien Diabetes Melitus Dengan Ulkus Diabetikum Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Sulisyowati, D. A. (2015). Efektifitas Elevasi Ekstermitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik Ri Ruang Melati Rsud Dr. Moewardi Tahun 2014. KOSALA. JIK. Volume: 3 (1). Wijaya, S, A &Putri, M, Y. (2013).KMB 2. Yogyakarta: NuhaMedika. Wulandari, I, dkk. (2012). Pengaruh Elevasi Ekstramitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik. Wulandari, I., Yetti, K., & Hayati, Rr. T. S. (2012). Pengaruh elevasi ekstermitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik. Jurnal Ilmiah Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya. Volume: 3 (2). Yusnanda, F, dkk. (2018). Pengaruh Riwayat Keturunan Terhadap Kejadian Diabetes Mellitus Pada Pra Lansia Di BLUD RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh Tahun 2017. Zahra, A. (2018). Hubungan Kualitas Tidur Dengan Kontrol Glukosa Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Pada Peserta Prolanis Di Bandar Lampung
