KTI Prosto Eka [PDF]

Citation preview

BAGIAN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN Karya Tulis Ilmiah PERAWATAN DIBUAT DENGAN CAD-CAM, RETAINER MAHKOTA GANDA, GIGITIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (Disertai laporan kasus oleh Regina A.Danielczak,Thomas Strober, dan Wolfgang Bomicke) (Treatment with a CAD-CAM-fabricated, double-crown-retained, removable partial denture: A clinical report )



Nama NIM Penguji Hari/Tanggal Tempat Jurnal Acuan



: Eka Oktaviana : J014171034 : drg.Effendy Dangkeng, MS. : Senin, 02 September 2018 : RSGM Unhas Kandea : The Journal of Prosthetic Dentistry 2018



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018



Perawatan Dibuat dengan CAD-CAM, Retainer Mahkota Ganda, Gigitiruan Sebagian Lepasan (Disertai laporan kasus oleh Regina A.Danielczak,Thomas Strober, dan Wolfgang Bomicke) (Treatment with a CAD-CAM-fabricated, double-crown-retained, removable partial denture: A clinical report ) PENDAHULUAN Pada



perkembangan



zaman



yang



modern



ini,



perawatan



gigi



memungkinkan seorang dokter gigi melakukan restorasi dan berusaha mempertahankan gigi alami untuk kepentingan sebagai gigi penyangga. Perkembangan lain dalam bidang kedokteran gigi adalah penggunaan komputer yang telah menjadi fokus penelitian baru dan kesempatan baru dalam pengerjaan klinis atau pembuatan restorasi. Adanya perkembangan bidang kedokteran gigi dengan pembuatan desain gigitiruan dibantu oleh computer-aided design/computer-assisted manufacture (CAD-CAM), teknik digital sudah mampu untuk menggantikan alur kerja konvensional. Pada banyak artikel ilmiah, prosedur berbasis komputer umumnya dipuji karena bersifat aman, efisien, nyaman, dan lebih presisi dari pendahulunya. Kelebihan lain yang dihubungkan dengan CAD/CAM dalam bidang kedokteran gigi adalah bahan jadi pabrik yang terkontrol dan tanpa cacat, meningkatnya kualitas dan produksibilitas bahan, peningkatan dalam ketepatan dan perencanaan perawatan, serta peningkatan efektivitas perawatan. Metode baru untuk pengolahan logam juga tersedia melalui proses CADCAM, termasuk laser peleburan/sintering atau milling. Percobaan pada fraktur



1



dan ketahanan korosi juga telah dilaporkan hasil yang lebih baik untuk spesimen yang di milling. 1 Gigitiruan sebagian lepasan dengan retainer mahkota ganda adalah di antara pilihan prostetik yang kurang dikenal untuk restorasi prostetik edentolous parsial.1 Protesa ini menggunakan gigi penyangga dengan mahkota primer yang melekat pada gigi atau implan dan dengan mahkota sekunder yang melekat pada kerangka gigi tiruan lepasan.1Pembuatan mahkota primer dari CAD-CAM telah menjadi pilihan untuk retainer mahkota ganda gigitiruan sebagian lepasan.1 Namun, laporan klinis pada gigitiruan sebagian lepasan menggunakan retainer mahkota ganda dengan kedua mahkota primer dan sekunder, termasuk kerangka gigi tiruan yang di milling dari paduan Co-Cr, masih kurang.1 Tujuan dari penulisan ini ialah untuk menjelaskan perawatan pasien dengan gigitiruan sebagian lepasan menggunakan retainer mahkota ganda dan teknologi CAD-CAM. TINJAUAN PUSTAKA Gigitiruan Sebagian Lepasan Gigitiruan sebagian adalah gigitiruan yang mengganti satu atau lebih, tetapi tidak semua gigi asli dan struktur pendukunganya. Dukungannya berasal dari gigi dan atau mukosa yang bersifat cekat (misalnya gigitiruan jembatan) atau dapat dilepas. Gigitiruan sebagian lepasan adalah gigitiruan sebagian yang dapat dilepaskan dari dalam mulut pasien.2



2



A. Diagnosis gigitiruan sebagian Terdapat 6 tahapan dari pelayanan gigi tiruan sebagian :3 1. Tahapan pertama terkait dengan edukasi kepada pasien. 2. Tahapan kedua mencakup diagnosis, rencana perawatan, desain kerangka gigitiruan sebagian, prosedur perawatan gigitiruan sebagian lepasan, dan persiapan untuk pelaksanaan perawatan gigitiruan lepasan. 3. Tahapan selanjutnya yaitu penentuan jaringan pendukung yang adekuat untuk ekstensi distal pada basis gigitiruan. 4. Tahapan keempat, merupakan penentuan hubungan oklusal dan hubungan antara gigi yang tersisa dan gigi antagonisnya. 5. Tahapan kelima merupakan prosedur penggantian, dimana meliputi penyesuaian kontur dan permukaan basis gigitiruan, penyesuaian untuk memastikan keharmonisan oklusal dan memberikan instruksi kepada pasien untuk menjaga kesehatan oral dan restorasi yang diberikan secara optimal. 6. Tahapan keenam pada perawatan gigitiruan sebagian terdiri dari follow-up oleh dokter gigi melalui pertemuan untuk evaluasi berkala dan melihat respon jaringan mulut terhadap restorasi pada pasien. B. Klasifikasi gigitiruan sebagian lepasan Klasifikasi gigitiruan sebagian dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam berdasarkan kriteria berikut:3 1. Berdasarkan jaringan pendukungnya:



3



a. Gigitiruan dengan dukungan jaringan lunak, yaitu gigitiruan yang hanya mendapatkan dukungan dari jaringan lunak/mukosa. b. Gigitiruan dengan dukungan gigi, yaitu gigitiruan yang hanya mendapatkan dukungan dari gigi. c. Gigitiruan dengan dukungan jaringan lunak dan gigi, yaitu gigitiruan yang mendapatkan dukungan dari jaringan lunak dan gigi. 2. Berdasarkan letak edentulous dan free end (Klasifikasi Kennedy 1923) a. Klas I, adanya free end pada dua sisi, terdapat edentulous pada gigi posterior dikedua sisi (Gambar 2.1). b. Klas II, adanya free end pada satu sisi, terdapat edentulous pada gigi posterior pada satu sisi saja (Gambar 2.2). c. Klas III, daerah edentulous berada pada antara gigi anterior dan posterior (Gambar 2.3). d. Klas IV, adanya daerah edentulous pada daerah anterior yang melewati garis midline (Gambar 2.4). Bila terdapat daerah edentulous yang berlebihan dijadikan modifikasi, kecuali Klas IV tidak ada modifikasi.



4



Gambar 2.1. Klas I Klasifikasi Kennedy



Gambar 2.3. Klas III Klasifikasi Kennedy



Gambar 2.2. Klas II Klasifikasi Kennedy



Gambar 2.4. Klas IV Klasifikasi Kennedy



C. Indikasi penggunaan gigitiruan sebagian lepasan2 1. Ruang edentulous yang panjang (terlalu panjang untuk protesa cekat) 2. Tidak ada gigi penyangga posterior untuk protesa cekat 3. Kehilangan tulang alveolar yang berlebihan (masalah estetik) 4. Prognosis buruk untuk gigitiruan lengkap karena morfologi residual ridge



5



5. Mengurangi dukungan periodontal dari gigi yang tersisa (tidak dapat mendukung protesa cekat) 6. Cross-arch stabilization of teeth 7. Perlu segera mengganti gigi yang diekstraksi 8. Pertimbangan biaya/permintaan pasien. D. Komponen GTSL2 a. Konektor mayor: bagian gigitiruan sebagian lepasan yang menghubungkan bagian-bagian dari salah satu sisi lengkung gigi dengan sisi lain. Fungsi utamanya adalah untuk memberikan penyatuan dan kekakuan pada gigitiruan. b. Konektor minor: bagian gigitiruan sebagian yang menghubungkan komponen lain (yaitu direct retainer, indirect retainer, basis gigi tiruan, dan lain-lain.) ke konektor mayor, serta memberikan penyatuan dan kekakuan pada gigitiruan. c. Direct Retainer: bagian dari gigitiruan sebagian yang memberikan retensi terhadap gaya-gaya lepas. Direct retainer biasanya disebut 'cengkram' atau 'bagian dari cengkram' dan terdiri dari empat elemen, rest, retentive arm, reciprocal arm dan konektor minor. d. Indirect Retainer: bagian dari gigitiruan Kelas I atau II yang mencegah atau menolak gerakan atau rotasi jauh dari residual ridge. Indirect retainer biasanya terdiri dari satu komponen, rest.



6



e. Basis gigitiruan: bagian dari gigitiruan sebagian yang menutupi residual ridge dan mendukung gigitiruan. Retainer Mahkota Ganda (Retainer Teleskopik) Protesa teleskopik adalah sistem mahkota ganda. Protesa ini meliputi penutupan gigi yang tersisa yang digunakan sebagai penyangga dengan coping pada bagian dalam diikuti oleh mahkota luar sebagai bagian dari gigitiruan sebagian lepasan. Gigi yang telah dirawat saluran akar dapat digunakan sebagai penyangga untuk gigitiruan sebagian lepasan dan gigitiruan cekat tergantung pada kondisi akar. Gigi yang dirawat secara endodontik perlu memenuhi kriteria tertentu untuk dijadikan sebagai penyangga prostesa gigitiruan sebagian lepasan dan gigitiruan cekat, yaitu:4 1. Tidak adanya penyakit periodontal 2. Rasio mahkota dan akar yang ideal 3. Obturasi yang baik tanpa kelainan periapikal 4. Ketinggian mahkota yang memadai tanpa kemiringan yang tidak diinginkan. Protesa teleskopik mirip dengan gigitiruan sebagian lepasan yang umumnya didukung oleh tooth and tissue borne dan mekanisme retensi termasuk klamer, precision or semi precision attachments. Retainer teleskopik mentransfer kekuatan sepanjang sumbu panjang gigi penyangga dan memberikan pegangan, dukungan dan perlindungan dari pergerakan yang dapat melepaskan gigitiruan. Retainer teleskopik memberikan retensi yang sangat baik, dukungan dan splinting action



7



antara gigi penyangga dan karena itu merupakan alternatif yang sangat baik untuk gigitiruan cekat dan lepasan pada umumnya. Hal ini juga merupakan pilihan perawatan yang ideal pada pasien yang tidak diindikasikan untuk implant gigi karena kondisi medis yang terganggu. Dalam situasi terdapat beberapa multiple mahkota teleskopik, memiliki struktur yang bertindak sebagai rigid splint yang saling mengunci komponen yaitu mahkota primer dan mahkota sekunder untuk bertindak sebagai unit fungsional.4 Protesa mahkota teleskopik terdiri dari:5 a. Coping primer atau penutup, yang terbuat dari logam mulia atau tidak mulia, yang disemen pada gigi yang telah dipreparasi. b. Coping sekunder, yang dimasukkan ke dalam mahkota sekunder, dengan tujuan untuk mempertahankan gigi melalui mekanisme sliding friksi yang ketat pada gigi. Coping sekunder ini memiliki permukaan yang akan di isi dengan resin akrilik, komposit, atau ceramic. c. Kerangka gigitiruan, yang tertanam dalam resin akrilik untuk menyangga gigi akrilik yang akan berfungsi untuk menggantikan gigi hilang. Retensi dari mahkota teleskopik dicapai dengan memanfaatkan gaya gesekan, dan coping yang berbentuk konus atau taper. Besarnya gaya gesek terutama ditentukan oleh sudut konvergensi dari bagian dalam mahkota. Ada 2 macam sistem dalam gigitiruan sebagian lepasan dengan mahkota teleskopik, yaitu sistem conical crown, dan sistem parallel-sided crown. Sistem conical crown menggunakan gaya pegas dari mahkota sekunder bagian luar, yang menutupi mahkota primer di bagian



8



dalam. Kekuatan retensi dapat disesuaikan dari sedang hingga kuat, tergantung pada sudut konvergensi dari mahkota bagian dalam. Sistem parallel-sided crown menggunakan gesekan permukaan yang berlawanan dari mahkota primer dan mahkota sekunder . Gesekan dihasilkan dari friksi pada bagian dalam dari mahkota sekunder.5 Keuntungan utama dari retainer teleskopik adalah :4 1. Transmisi kekuatan oklusal ke arah yang menguntungkan, kekuatan oklusal ditransmisikan ke arah sumbu aksial gigi menuju jaringan pendukung dan pengurangan tekanan lateral pada gigi abutment dengan menggunakan retainer teleskopik. 2. Dalam kasus kegagalan satu gigi penyangga, prostesa dapat dengan mudah diperbaiki dengan resin akrilik dengan membuat mahkota sekunder menjadi pontik. 3. Perawatan yang efisien dengan mengurangi protesa berlebih. 4. Melindungi gigi penyangga terhadap karies gigi dan iritasi lainnya. Teknologi CAD-CAM (Computer Aided Design-Computer Aided Manufactur) Teknik baru untuk pembuatan mahkota yaitu Computer Aided DesignComputer Aided Manufacture (CAD-CAM), melalui penggunaan prepolymerized blocks of polymethyl methacrylate (PMMA), perangkat lunak komputer, dan 5axis milling. Gigi tiruan CAD-CAM telah menjadi bagian dental market yang berkembang pesat.6



9



CAD-CAM memiliki beberapa manfaat potensial bagi klinisi dan pasien. Gigitiruan konvensional melibatkan berjam-jam waktu bagi dokter gigi, teknisi, dan pasien. Gigitiruan CAD-CAM dapat diselesaikan sedikitnya dalam 2 kali pertemuan, lebih menghemat waktu. Jika gigitiruan sebagian pasien hilang atau gigitiruan lengkap pasien patah protesa pengganti yang baru dan identik dapat dibuat secepatnya tanpa harus membuat data klinis baru.6 A. Komponen CAD-CAM Secara umum, semua sistem CAD/CAM terdiri dari tiga bagian utama, yaitu:7,8 (1) Alat digitalisasi/scanner yang berfungsi untuk mengubah bentuk geometri menjadi data digital yang dapat diproses oleh komputer. Data yang diukur meliputi struktur rahang dan gigi secara tiga-dimensi dan mengubahnya menjadi data digital. (2) Perangkat lunak yang berfungsi untuk memproses data dan menghasilkan data baru untuk produk yang akan dimanufaktur, (3) Alat produksi yang berfungsi untuk mengubah data menjadi produk yang diinginkan. Terbagi menjadi dua jenis, yaitu dengan menggunakan perangkat milling atau additive manufacturing. B. Klasifikasi Umum CAD-CAM Sistem CAD-CAM dikelompokkan ke dalam sistem laboratorium dan sistem klinik.7 a. Sistem laboratorium (laboratory system) diklasifikasikan lebih jauh ke dalam laboratorium CAD-CAM dimana perusahaan memiliki alat scan dan milling sedangkan CAD (Computer Aided Design) sistem di mana 10



perusahaan hanya memiliki alat scan dan CAM (Computer Aided Manufacture) di mana perusahaan menyimpan unit milling.7 b. Sistem klinik (chairside system) dikelompokkan menjadi sistem CADCAM diklinik dimana perusahaan memiliki unit scan dan unit milling tersendiri dan sistem akuisisi gambar dimana perusahaan hanya memiliki scan tanpa kemampuan merancang desain Hal ini pada waktunya harus dihubungkan ke alat scan laboratorium untuk merancang restorasi.7 CAD-CAM dapat diklasifikasikan lebih jauh yaitu sistem terbuka dan tertutup menurut pembagian data. Sistem tertutup memberikan semua prosedur CAD-CAM, termasuk akuisisi data, desain virtual, dan pembuatan restorasi oleh perusahaan yang sama. Selanjutnya, semua langkah diintegrasikan ke dalam satu sistem, dan tidak ada pertukaran antara sistem yang berbeda dari perusahaan lain. Sistem terbuka memungkinkan adopsi data digital asli oleh perangkat lunak CAD dan perangkat CAM dari berbagai perusahaan.7 Sistem CAD laboratorium harus selalu menjadi sistem terbuka karena setelah memperoleh data dan merancang restorasi, data harus disimpan dalam file STereoLithography atau Standard Tessellation Language (STL). Namun, banyak produsen menggunakan format data spesifik mereka sendiri, sehingga data untuk program konstruksi restorasi tidak akan kompatibel satu sama lain dan kemudian dikirim ke sistem CAM laboratorium terbuka, yang menerima jenis file STL dari sistem CAD laboratorium dimana restorasi akan dilakukan. Selain itu, unit akuisisi gambar selalu merupakan sistem terbuka, dan file STL dari restorasi tertentu dapat diterima oleh sistem CAD laboratorium terbuka untuk restorasi



11



yang akan dirancang dan kemudian dikirim ke sistem CAM terbuka untuk restorasi atau model yang akan dibuat.7 C. Perancangan Perangkat Lunak Perangkat lunak khusus disediakan oleh manufaktur untuk desain berbagai jenis restorasi gigi. Dengan perangkat lunak yang berbeda dari manufaktur yang berbeda, berbagai desain dapat diterapkan seperti coping dan kerangka gigi tiruan tetap (FPD), mahkota penuh dan FPD, inlay, onlay, veneer, table-tops dan veener tanpa preparasi, pontik dan FPD sementara, wax-up termasuk model fisik, post dan core, teleskopik, abutment kustom dengan guides position , implan FPD dan bar, perencanaan implan dengan panduan bedah, gigitiruan lepasan, desain gigitiruan termasuk sendok cetak impression, splint, pembuatan model (mahkota dan FPD / Implan), orthodonsi dan appliances dapat dirancang.7 Dengan model digital CAD yang terlihat pada monitor komputer, dapat diputar dalam tiga dimensi serta diperbesar untuk mengevaluasi daerah kritis dari model sebelum mentransmisikan file ke proses manufaktur.7 D. Proses fabrikasi digital Fase ini adalah fase terakhir dari proses CAD-CAM. Fase ini melibatkan pembuatan restorasi dari model CAD menjadi bagian fisik yang melewati pengolahan, finishing, dan pemolesan sebelum dimasukkan ke dalam mulut pasien. Dua metode utama yang digunakan untuk membuat restorasi ini ialah metode bersifat substraktif (milling) atau metode aditif (3D printing).7



12



Teknologi milling adalah jenis fabrikasi restorasi yang menggunakan suatu blok padat besar. Teknologi yang dikenal oleh dokter gigi dan teknisi adalah mesin computer numerically controlled (CNC), yaitu dimana peralatan mesin berbasis daya digunakan dengan alat pemotong tajam untuk memotong secara mekanis material untuk mencapai geometri yang diinginkan dengan semua langkah dikendalikan oleh program komputer.7 Kerugian utama dari teknologi milling adalah akurasi prosedur milling bergantung pada diameter bur terkecil. Oleh karena itu, setiap detail permukaan yang kurang dari diameter bur akan menjadi terlalu besar, dan akan memberikan retensi restorasi yang rendah.7 Manufaktur aditif didefinisikan sebagai proses penggabungan bahan untuk membuat objek dari data model 3D, biasanya dibuat berlapis-lapis. Setelah desain CAD selesai, kemudian disegmentasi menjadi gambar berlapis-lapis. Untuk setiap milimeter material, ada 5-20 lapisan dimana mesin meletakkan lapisan berurutan dari bahan cair atau bubuk yang digabungkan untuk menciptakan bentuk akhir. Hal ini diikuti dengan pembentukan lebih lanjut untuk menghilangkan kelebihan material dan frame pendukung. Masalah utama pada jenis manufaktur ini adalah dapat menyebabkan perbedaan dalam produksi model akhir karena terjadinya penyusutan selama pembuatan, setelah curing, dan ketebalan lapisan yang kurang. Mencetak model secara digital lebih akurat daripada milling dan lebih akurat dibanding model gips konvensional.7



13



E. Keuntungan dan Kekurangan CAD-CAM Sistem CAD-CAM memiliki keuntungan yaitu9 : (1) Pengurangan jumlah kunjungan pasien bisa menguntungkan bagi pasien berumur yang memiliki waktu sulit bepergian bolak-balik ke klinik gigi. (2) Pengurangan waktu di klinik untuk pembuatan gigi tiruan lengkap menurunkan biaya pengeluaran klinisi dan meningkatkan keuntungan. (3) Semua data yang dikumpulkan, gambar yang dihasilkan, dan pengaturan gigi dapat disimpan secara digital dan digunakan untuk pembuatan tambahan, kehilangan gigitiruan, atau bedah/radiografi. (4) Prosedur laboratorium yang memakan waktu dikurangi atau dihilangkan sehingga memungkinkan teknisi dental untuk memastikan protesa yang dapat diproduksi ulang, efisien, dan akurat. Kekurangan dari CAD-CAM yaitu9 : (1) Gigitiruan yang seimbang sulit dicapai dengan perangkat lunak gigi yang digunakan untuk desain digital gigitiruan lengkap yang memerlukan remount klinis untuk menyeimbangkan gigitiruan (2) Beberapa CAD-CAM perlu dilakukan sebelum dokter merasa bahwa mereka menguasai sistem apapun yang mereka pilih untuk pembuatan gigitiruan digital mereka yang mungkin menjadi penyebab ketidakpuasan dan hasil yang tidak diinginkan. (3) Tidak adanya try-in gigitiruan dapat menghilangkan kesempatan dokter untuk mengevaluasi estetika, dan fonetik dan melakukan penyesuaian



14



yang diperlukan. Wax trial denture tersedia dan sangat dianjurkan untuk pengguna baru.



LAPORAN KASUS Seorang pria 69 tahun yang dilaporkan di Departemen Prostodontik dari Dental School of the University of Heidelberg melaporkan kecemasan terhadap perawatan gigi dan tidak mengunjungi dokter gigi selama lebih dari 5 tahun. Riwayat medisnya mengindikasikan hipertensi ringan yang tidak memerlukan pengobatan. Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan gigi yang rusak parah dan karies dengan kurangnya dukungan gigi posterior dan kebersihan mulut yang buruk (Gambar 3.1). Penilaian periodontal menunjukkan periodontitis kronis yang parah. Lesi karies yang tidak dapat direstorasi dan mobilitas derajat 2-3 juga diamati untuk beberapa gigi di rahang atas. Setelah pembersihan gigi, gigi yang tidak dapat direstorasi diekstraksi, dan pasien diberikan cengkram retainer pada gigitiruan sebagian lepasan sementara pada mandibula dan gigi tiruan lengkap pada maksila.1



Gambar 3.1. Tampilan depan preoperatif dalam posisi intercuspal maksimal.



15



Gigi yang tersisa (gigi kaninus dan premolar kedua kiri rahang bawah) dilakukan terapi periodontal yang sistematis, menghasilkan kondisi periodontal stabil, dan bebas peradangan pada follow-up 6 bulan kemudian. Untuk menentukan restorasi pada mandibula, retainer mahkota ganda gigi tiruan sebagian dengan mahkota primer dan sekunder dari CAD-CAM disiapkan. Untuk perawatan dilakukan lebih dari 7 kali pertemuan. Perawatan dengan gigitiruan lengkap pada maksila juga dilakukan, tetapi ini tidak akan dibahas secara rinci dalam artikel ini. Setelah preparasi gigi penyangga rahang bawah, mahkota sementara dibuat dari bahan resin komposit dengan dual-polymerizing (Luxatemp Automix Solar; DMG ChemischPharmazeutische Fabrik GmbH) dengan menggunakan splint yang divakum, disesuaikan dengan gigitiruan sebagian lepasan sementara, dan disementasi ke gigi penyangga dengan semen sementara (Temp Bond NE; Kerr Corp).1 Pencetakan gigi rahang bawah dengan polieter (Impregum Penta Soft; 3M ESPE) dan dicor dengan gips Tipe IV (GC Fujirock EP; GC Europe NV). Proses casting secara digital (Gambar 3.2A) dengan scanner laboratorium (D9001; 3Shape A/S), dan mahkota primer (Gambar. 3.2B) dirancang dengan konvergensi oklusal total 2 derajat dengan menggunakan dental design software (MetaNova; Metaux Precieux Dental GmbH). Data dikirim ke pusat milling (CADstar Austria), mahkota di milling dari Co-Cr (Organik CoCr; R + K CAD / CAM Technologie GmbH & Co KG).1



16



Gambar 3.2. Proses pembuatan gigitiruan sebagian lepasan. A. Digitalisasi persiapan gigi penyangga B. Mahkota primer yang dirancang oleh komputer, C. Proses milling mahkota primer. D, Desain kerangka gigitiruan dibantu komputer dengan mahkota sekunder dan kerangka yang dirancang menjadi satu bagian.



Mahkota primer disesuaikan pada cetakan model dan kemudian dievaluasi secara klinis untuk ketepatan margin dan internal dengan sonde tajam dan kondensasi silikon disclosing agent viskositas rendah (Xantopren L blue; Heraeus Kulzer GmbH). Ketebalan film semen dan kualitas marginal seal dicatat (Gambar 3.2C). Melakukan pencetakan pada mahkota primer yang dipasang pada gigi penyangga dengan jumlah semen sementara yang sedikit (Temp-Bond NE; Kerr Corp), dibuat dengan bahan cetak polieter (Impregum Penta Soft; 3M ESPE) dan dicor dengan gips tipe IV. Pembuatan bite rim diatas cetakan model sesuai dengan bentuk lengkung gigi,serta menentukan relasi sentris. 1



17



Cetakan kemudian dipasang pada artikulator semi-adjustable (SAM 2P; SAM-Dental) dengan facebow dan pencatatan relasi sentris. Cetakan gips yang dipasang tersebut discan ulang, dan mahkota sekunder dan kerangka gigitiruan didesain menjadi sebuah unit dengan menggunakan dental design software yang sama seperti untuk mahkota primer. Mahkota sekunder didesain untuk melengkapi kontur anatomi, dengan permukaan labial dikurangi untuk menyediakan ruang untuk resin veneer. Data dikirim lagi ke bagian milling, dan kerangka dengan mahkota sekunder yang menyatu dengan cara milling dari bahan yang sama seperti mahkota primer (Gambar 3.2D). Permukaan intaglio dari mahkota sekunder dan permukaan cameo dari mahkota primer dipolis dengan instrumen rotary rubber polishing (polishers 9551.900.070 VPE 100 dan 9702M.900.060 VPE 10; Komet dan Gebr Brasseler GmbH & Co KG) sampai bagian tersebut sesuai kerangka kerja. Hal ini berarti bahwa arah masuk dari mahkota sekunder tidak mempengaruhi ke pemberian tipping pada kerangka atau pelepasan kerangka gigitiruan, termasuk mahkota primer pada gigi penyangga, hal tersebut melepaskan mahkota primer dari kerangka gigitiruan dimungkinkan dengan tang kerucut dengan gaya pull-off sekitar 8 hingga 10 N, menunjukkan retensi mencukupi tetapi memungkinkan pelepasan prostesa tanpa menerapkan tekanan yang berlebihan dari gigi penyangga.15,16 Adanya tekanan ditunjukkan dengan spray



(OkkluSpray;



Omnident



GmbH)



digunakan



untuk



menunjukkan



ketidaksesuaian antara mahkota primer dan mahkota sekunder; hal tersebut diatasi dengan pengurangan permukaan intaglio dari mahkota sekunder.1



18



Selama evaluasi klinis, internal dan marginal dari mahkota primer diverifikasi dengan kondensasi silikon disclosing agent viskositas rendah (Xantopren L biru; Heraeus Kulzer GmbH), bagian marginal juga diverifikasi dengan mengecek bagian yang tajam. Kedudukan yang benar dari kerangka gigitiruan pada mahkota utama juga dinilai secara visual dari margin preparasi yang disebabkan oleh mahkota primer menyelip secara koronal dengan kerangka gigitiruan yang diinsersikan dimana akan menjadi tanda ketika pemasangan yang tidak sesuai. Mahkota primer juga harus tetap berada pada posisi yang sama di mahkota sekunder saat kerangka gigitiruan dikeluarkan dari mulut.1 Gigi artifisial (Pala Premium; Heraeus Kulzer GmbH) selanjutnya diatur pada kerangka logam dengan malam merah dan dievaluasi dalam mulut pasien. Mahkota sekunder terdiri dari 3 lapisan bahan kimia yaitu lapisan silica (RocatecSystem;3MESPE), silanated (ESPESil; 3M ESPE), dan veneer dengan resin komposit (Ceramage; Shofu Inc). Resin akrilik autopolimerisasi digunakan sebagai bahan basis gigitiruan (Aesthetic Autopolymerisate; Candulor AG).1 Untuk evaluasi klinis tetap dari keseluruhan protesa, beberapa pengujian diulang dan dilengkapi dengan pengecekan kesesuaian yang tepat dan perluasan basis resin akrilik, dengan kondensasi silikon disclosing agent viskositas rendah (Xantopren L biru; Heraeus Kulzer GmbH) (Gambar 3.3A , B). Sebelum sementasi tetap dari mahkota primer, mahkota sekunder diisolasi dengan petroleum jelly. Mahkota primer dilapisi dengan semen (Ketac Cem; 3M ESPE) dan dipasang pada gigi abutment dengan tekanan sedang. Kelebihan-kelebihan semen dihilangkan. Protesa kemudian diinsersikan dengan cepat dan dibiarkan 19



dalam posisi tersebut selama 6 menit. Gigitiruan sebagian lepasan dilepaskan dari mulut, dan gigi penyangga dibersihkan untuk menghilangkan kelebihan semen.1



Gambar 3.3. Evaluasi klinis tetap. A, Evaluasi kecocokan antara mahkota primer dan sekunder. B, Evaluasi kecocokan mahkota primer pada gigi penyangga dengan silikon disclosing agent.



Pada follow up 2 tahun, dilakukan observasi kebersihan rongga mulut. Meskipun telah dilakukan pembersihan gigi dan protesa yang baik, peradangan gingiva yang rekuren menyebabkan resesi jaringan lunak yang signifikan di sekitar gigi penyangga (Gambar 3.4).1



Gambar 3.4. Tampilan depan protesa setelah 2 tahun.



20



PEMBAHASAN Laporan klinis ini menjelaskan perawatan dari keluhan gigi yang bersifat kompleks dengan gigitiruan sebagian lepasan retainer mahkota ganda dengan komponen logam Co-Cr yang di milling menggunakan teknologi CAD-CAM. Beberapa penulis mengatakan bahwa terdapat keuntungan protesa teleskopik, yaitu tekanan yang diterima sumbu aksial gigi penyangga langsung diteruskan ke penyangga dan menstimulasi jaringan periodontal dan tulang alveolar di bawahnya. Selain itu adanya coping pada gigi penyangga yang berfungsi sebagai retainer yang diperoleh secara friksi memberikan reaksi positif, yaitu dapat meminimalkan tilting dari gigi penyangga.10 Penggunaan mahkota teleskopik gigi penyangga gigitiruan sebagian lepasan berujung bebas disimpulkan dapat sesuai untuk kontruksi fungsional meningkatkan retensi, mencegah gigi penyangga terungkit, memberi dukungan stabilitas serta estetis yang memuaskan menjadi salah satu pilihan untuk kehilangan gigi dibandingkan dengan pemakaian hanya mengandalkan cengkram sebagai retainer.10 Sebuah studi klinis yang dilakukan oleh Bo Bergman dkk pada gigitiruan dengan retainer berbentuk konus, menyimpulkan bahwa sebagian besar pasien sangat puas dengan restorasi, baik secara fungsional dan estetis dan kenyamanan mengunyah menjadi lebih baik setelah menggunakan gigitiruan dengan retainer berbentuk konus.11 Co-Cr adalah alloy tipe IV yang sangat keras, sehingga total konvergensi sudut yang kecil (2 derajat) dipilih. Sedikit deviasi yang taper pada mahkota primer mempengaruhi bentuk prostesa. Pemilihan sudut total yang 21



konvergen tergantung pada bahan yang digunakan.1 Mikroporositas (misalnya, kavitas atau permukaan kasar), yang telah dikaitkan dengan komponen casting, dapat berkontribusi pada peningkatan kekuatan retensi, sehingga melemahkan jaringan periodonsium. Meskipun berhasil dalam jangka pendek, belum banyak informasi tentang jangka panjang dari pemakaian jenis prostesa ini.1 Proses milling mahkota sekunder dan kerangka protesa merupakan salah satu proses menghemat waktu dan meningkatkan efektivitas biaya kerja laboratorium, karena proses penggabungan pada tahap kedua yang menggunakan welding atau bonding dihilangkan.1 Proses milling dapat mengurangi risiko deviasi yang signifikan dari geometri yang dirancang dibandingkan dengan kerangka yang dicasting.1 Milling dari bahan homogen telah dibahas.1 Ketepatan yang sesuai sangat penting untuk keberhasilan gigitiruan sebagian lepasan. Ketepatan fit yang bisa dicapai dengan bantuan sistem CAD / CAM dilaporkan 10-50 μm di area marginal.8 Teknologi CAD / CAM telah memulai zaman baru dalam kedokteran gigi. Kualitas protesa gigi telah meningkat secara signifikan melalui proses produksi standar sehingga membuat manajemen kualitas yang sangat efisien. Di satu sisi meningkatkan produktivitas dan mengubah laboratorium gigi dari produsen ke pusat produksi komputer modern.8 Teknologi CAD/CAM juga memungkinkan mesin untuk memanfaatkan bahan baru seperti keramik dan titanium yang lebih berkualitas, yang sulit dicapai dengan teknik konvensional.12



22



Kesimpulan Proses desain dan fabrikasi restorasi prostetik gigitiruan dengan retainer mahkota ganda dapat dibuat dengan CAD-CAM. Metode ini berhasil untuk pembuatan gigitiruan dengan retainer mahkota ganda pada gigi penyangga atau implan. DAFTAR PUSTAKA 1. Danielczak RA,Strober T, Bomicke W. Treatment wit a CAD-CAMfabricated, double-criwn-retained,removable partial denture: A clinical report. J Prost Dent;2018.p.1-5. 2. Loney RW. Removable University;2011.p.1-3.



Partial



Denture



Manual.



Dalhouse



3. Carr AB, Brown DT. McCracken’s Removable Partial Prosthodontics. Canada: Mosby;2011.p.9-12. 4. Gupta MG, Viswambaram CM,Vijayakumar MR. Telescopic retainers for removable partial denture. Med. J Arm Forc Ind;2015.p.1,3 5. Santoso PT,Amalia HK,Tjahjanti MTE. Overdenture dengan pegangan telescopic crown. Maj.Ked.Gi.Juni 21(1); 2014.p:73. 6. Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent 116(2); 2016.p:249-56. 7. Tariq F, Alghazzawi. Advancements in CAD-CAM technology: Options for practical implementation. J Prost Resch. 2016:2,7-8



8. Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations.Br Dent J 204;2008.p:505,507,510-511.



23



9. Baba NZ. Materials and Processes for CAD-CAM Complete Denture Fabrication. Cu Or H Rep 3(3);2016.P:5.. 10. Rais SW,Bonifacius S. Mahkota teleskopik sebagai retainer alternatif gigitiruan lepasan. J Dentfasial 12(2);2013.p: 127. 11. Singh K,Guta N. Telescopic denture-A treatment modality for minimizing the conventional removable complete denture problems: A case report.J Clin Diag Resc 6(6);2012.p:1115. 12. Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience [Internet]. Dent Mat J 2009;2S(1) [cited: 29 November 2017] 44-56 p. Available from https://www.jstage.jst.go.jp/article/dmj/28/1/28_1_44/_article



24