Kuesioner BABS [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT KAMPUS SINTANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK Jl. A. Yani No. 111 Pontianak



NO. Responden : I.



IDENTITAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. 5.



II.



Nama Responden Umur Responden Jenis Kelamin Agama Status Kepemilikan Rumah



: : : : : Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa



PENDIDIKAN TERAKHIR a. b. c. d. e.



Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Akademi/Perguruan Tinggi



III. PEKERJAAN UTAMA a. b. c. d. e. f. g. IV.



TINGKAT PENGHASILAN a. b.



V.



Pegawai Negeri Sipil TNI/ POLRI Pedagang/Wiraswasta Petani Buruh Pensiunan Lain-lain



≤ Rp. 2.500.000,- / Perbulan > Rp. 2.500.000,- / Perbulan



PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANG Apakah bapak/ibu buang air besar di jamban a. Tidak b. Ya



V.



PENGETAHUAN 1. Apa yang anda ketahui tentang jamban sehat ? a. Ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan kotoran manusia b. Tempat buang air besar c. A dan B benar d. Tidak Tahu 2. Apakah manfaat jamban sehat bagi keluarga ? a. Untuk melindungi pencemaran pada penyediaan air bersih dan lingkungan b. Mencegah penularan penyakit c. A dan B benar d. Tidak tahu 3. Bagaimana jamban sehat yang memenuhi syarat kesehatan ? a. Mempunyai ruangan (kamar kakus), air, dan alat pembersih b. Jenis jamban leher angsa c. A dan B benar d. Tidak tahu 4. Penyakit apa yang timbul jika tidak menggunakan jamban ? a. Mencret b. Sakit perut c. A dan B benar d. Tidak tahu 5. Menurut anda apakah dampak dari pembuangan tinja sembarangan ? a. Mencemari tanah dan air bersih b. Menimbulkan bau c. A dan B benar d. Tidak tahu 6. Tahu kah bapak/ ibu berapa jarak lubang penampungan tinja dari sumber air bersih yang dianjurkan memenuhi syarat kesehatan a. < 10 meter b. Lebih dari 10 meter c. A dan b salah d. Tidak tahu 7. Penyakit yang ditularkan melalui kotoran atau tinja dapat disebabkan oleh ? a. Virus b. Bakteri c. A dan b salah d. Tidak tahu 8. Menurut bapak/ibu bagaimana memelihara jamban yang baik ? a. Lantai jamban hendaknya selalu kering dan bersih b. Tidak ada genangan air dilantai jamban c. A dan B benar d. Tidak tahu 9. Menurut bapak/ibu apa yang dimaksud dengan septik tank? a. Tempat penampungan atau pembuangan tinja b. Tempat pembuangan sampah c. Tempat membuangan saluran limbah d. Tidak tahu 10.Menurut bapak/ibu dimana tempat BAB yang tepat? a. Dimana saja tetapi tidak dapat dilihat orang



b. Jamban atau WC c. A dan b benar d. Tidak tahu



VI.



SIKAP



NO 1 2 3 4 5 6 7



8 9 10



PERTANYAAN



PERNYATAAN SIKAP TIDAK SETUJU SETUJU



Jamban merupakan tempat buang air besar yang sehat BAB ditempat terbuka memberikan kenyamanan yang sama dengan BAB dijamban Mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus rantai penularan penyakit dari tinja Jamban cemplung merupakan jamban yang memenuhi syarat kesehatan Jamban yang sehat mempunyai ruangan (kakus), ventilasi, air, dan alat pembersih. Dampak dari pembuangan tinja sembarangan tidak mencemari tanah dan air bersih Jarak lubang penampungan tinja dari sumber air bersih yang dianjurkan memenuhi syarat kesehatan adalah kurang dari 10 meter Tidak ada bahaya lingkungan yang ditimbulkan bila tidak menggunakan jamban Memiliki jamban yang sehat harus mengeluarkan biaya yang mahal Saya merasa nyaman Buang air Besar Sembarangan



VII. BUDAYA (KEBIASAAN) 1. Apakah bapak/ibu buang air besar selain di jamban merupakan kebiasaan yang sudah turun temurun a. Ya b. Tidak VIII. DUKUNGAN TOKOH MASYARAKAT DAN TOKOH AGAMA 1. Apakah aparat desa , tokoh masyarakat dan tokoh agama berkoordinasi dengan kepala keluarga untuk ikut berpartisipasi memanfaatkan jamban ? a. Tidak b. Ya 2. Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama memiliki program pemberdayaan masyarakat dalam pemanfaatan jamban ? : a. Tidak b. Ya 3. Pernakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama ikut berperan dalam penyuluhan mengenai jamban sehat ? a. Tidak b. Ya



4.



IX.



Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama pernah memberikan bantuan yang bertujuan untuk menggunakan dan memanfaatkan jamban? a. Tidak b. Ya DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN 1. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan mengenai pemanfaatan jamban ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah petugas kesehatan melakukan identifikasi mengenai masalah masalah yang berhubungan dengan jamban? a. Ya b. Tidak 3. Apakah Petugas kesehatan memberikan dorongan kepada keluarga bapak/ibu untuk memanfaatkan jamban di rumah? (bagi yang memiliki) a. Ya b. Tidak 4.



5.



6.



Apakah petugas kesehatan memberikan dorongan kepada keluaga bapak//ibu untuk memiliki jamban pribadi ? (bagi yang memiliki) a. Ya b. Tidak Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai penyakit-penyakit yang ditimbulkan dari perilaku tidak memanfaatkan jamban? a. Ya b. Tidak Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survey ke tiap rumah dalam setahun terakhir ? a. Pernah b. Tidak