Kuesioner Kualitas Hidup [PDF]

Citation preview

KUESIONER KUALITAS HIDUP The Seattle Angina Questionnaire -7 Berikut ini adalah daftar kegiatan yang sering dilakukan orang selama seminggu. meskipun bagi beberapa orang dengan beberapa masalah medis sulit untuk menentukan apa yang membatasi mereka, harap pelajari aktivitas yang tercantum di bawah ini dan tunjukkan seberapa besar batasan yang Anda alami akibat nyeri dada, sesak dada atau angina selama 4 minggu terakhir. No Pertanyaan Jawaban Aktivitas 1 Berjalan di dalam ruangan di a. Sangat Terbatas permukaan tanah b. Agak terbatas c. Cukup Terbatas d. Sedikit Terbatas e. Sama sekali tidak terbatas Berkebun, menyedot debu a. Sangat Terbatas atau membawa grosir b. Agak terbatas c. Cukup Terbatas d. Sedikit Terbatas e. Sama sekali tidak terbatas Mengangkat atau a. Sangat Terbatas memindahkan benda berat b. Agak terbatas (misalnya furnitur, anak-anak) c. Cukup Terbatas d. Sedikit Terbatas e. Sama sekali tidak terbatas dibatasi karena alasan lain atau tidak melakukan aktivitas 2 Selama 4 minggu terkahir, a. 4 kali atau lebih per hari secara rata-rata, berapa kali b. 1-3 kali per hari anda mengalami nyeri dada, c. 3 kali atau lebih per minggu tetapi tidak setiap hari sesak dada, atau angina? d. 1-2 kali per minggu e. kurang dari sekali seminggu f. tidak ada selama 4 minggu terakhir 3



4



5



Selama 4 minggu terakhir, secara rata-rata, berapa kali Anda harus mengonsumsi nitrogliserin (tablet atau semprotan nitrogliserin) untuk nyeri dada, sesak dada, atau angina? Selama beberapa minggu terkahir, se berapa besar nyeri dada, sesak dada, atau angina membatasi kenikmatan hidup Anda?



a. b. c. d. e. f.



4 kali atau lebih per hari 1-3 kali per hari 3 kali atau lebih per minggu tetapi tidak setiap hari 1-2 kali per minggu kurang dari sekali seminggu tidak ada selama 4 minggu terakhir



a. b. c. d. e. f.



sangat membatasi kenikmatan hidup saya membatasi kenikmatan hidup saya sedikit membatasi kenikmatan hidup saya sedikit telah membatasi kenikmatan hidup saya sedikit membatasi kenikmatan hidup saya tidak membatasi kenikmatan hidup saya sama sekali



Jika Anda menghabiskan sisa



a. tidak puas sama sekali b. kebanyakan tidak puas



harus hidup



Anda dengan nyeri dada, dada sesak atau angina seperti sekarang, bagaimana perasaan Anda tentang hal ini?



c. d. e. f. g.



agak puas sebagian besar puas agak puas sebagian besar puas sangat puas



DEPRESI



HADS-D (Hospital Anxiety And Depression Scale) No Pertanyaan 1 Saya masih menikmati hal-hal yang dulu saya nikmati 2



Saya bisa tertawa dan melihat sisi lucu dari sesuatu hal



3



saya merasa ceria



4



Saya merasa seperti saya dibuat lambat



5



Saya tidak tertarik lagi dengan penampilan saya



6



Saya Ingin senang dengan sesuatu



7



Saya dapat menikmati bukuRadio/program TV yang bagus



0 Sangat Suka 1 Tidak begitu suka 2 Sedikit suka 3 Tidak suka sama sekali 0 Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan 1 Tidak terlalu bisa sekarang 2 Tentu saja tidak begitu banyak sekarang 3 Tidak sama sekali 0 Hampir Selalu 1 Kadang-Kadang 2 Tidak Sering 3 Tidak sama sekali 0 Tidak sama sekali 1 Sekali-kali 2 Agak sering 3 Sering sekali 0 Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah 1 Saya mungkin tidak begitu peduli 2 Saya tidak sepeduli seperti yang mestinya 3 Tentu saja 0 Sebanyak yang saya bisa lakukan 1 Agak kurang dari pada yang pernah saya lakukan 2 Tentu saja kurang daripada yang pernah saya lakukan 3 hampir tidak sama sekali 0 Sering 1 Kadang-Kadang 2 Tidak Sering 3 Sangat Jarang



DUKUNGAN SOSIAL ENRICHD SOCIAL SUPPORT INSTRUMENT (ESSI) Petujunjuk pengisian : Berikut ini ada 6 pertanyaan mengernai dukungan sosial. Berilah tanda centang pada keadaan yang paling sesuai untuk anda dan dirasakah beberapa hari terakhir. NO Pertanyaan Tidak Jaran Kadang- Sering pernah g Kadang 1 Apakah ada seseorang yang dapat Anda andalkan untuk mendengarkan Anda saat Anda perlu berbicara 2 Apakah ada seseorang yang tersedia untuk memberikan nasihat yang baik tentang suatu masalah? 3 Adakah seseorang yang tersedia untuk Anda yang menujukkan cinta dan kasih sayang? 4 Apakah ada seseorang yang tersedia untuk membantu pekerjaan sehari-hari? 5 Dapatkah Anda mengandalkan seseorang yang memberi Anda dukungan emosional (membicarakan masalah atau membantu Anda membuat keputusan yang sulit? 6 Apakah Anda memiliki kontak sebanyak yang Anda inginkan dengan seseorang yang Anda rasa dekat, seseorang yang dapat Anda percayai dan curhat? Apakah Anda saat ini sudah menikah atau tinggal dengan pasangan? A. Ya B. Tidak



Selalu