Kuesioner Pengkajian Gizi Bumil [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENGKAJIAN GIZI IBU HAMIL Pengumpul Data :



Tanggal :



A. DATA IBU HAMIL 1. Nama bumil : 2. Pendidikan : 3. Pekerjaan : 4. Pendapatan Keluarga : Rp…………………perhari/perminggu/perbulan 5. Pengetahuan tentang gizi ibu hamil : gunakan “Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil” 6. Nama Suami : 7. Tanggal lahir ibu :………………………………… Umur : ……… tahun 8. Aktifitas ibu : (a) ringan, (b) sedang, (c) berat 9. Antropometri : a. LILA : ……..,…… Cm b. Tinggi badan : ……..,…… Cm 10. Asupan Gizi : gunakan ‘Formulir Recall 24 jam” 11. Riwayat Penyakit, kehamilan dan kelahiran: c. Dalam sebulan terakhir mengalami tanda/gejala : a) anemia : (a) ya, (b) tidak b) Mual, muntah : (a) ya, (b) tidak c) Tidak nafsu makan : (a) ya, (b) tidak d. Kehamilan saat ini adalah kehamilan yang ke- : ……… e. Riwayat berat badan lahir anak sebelumnya : (a) rendah, (b) normal, (c) besar, (d) tidak ada B. DATA LAINNYA 1. Perilaku KADARZI : Lihat “Indikator Kadarzi Keluarga Ibu Hamil” a. Makan beaneka ragam? (a) ya, (b) tidak - Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli (c) tidak tahu b. Menggunakan garam beryodium? (a) ya, (b) tidak - Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli (c) tidak tahu (d) kadar iodium hilang dalam penyimpanan c. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (Tablet Tambah Darah): (a) ya, (b) tidak - Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak diberi, (c) tidak mau, (d) tidak tahu 2. Sanitasi : a. Sumber air minum : (a) baik, (b) tidak baik, (c) tidak ada “Lihat kriteria sumur yang baik” b. Rumah : (a) sehat, (b) tidak sehat “Lihat kriteria rumah sehat” c. MCK : (a) memenuhi syarat kesehatan, (b) Tidak memenuhi syarat kesehatan “Lihat syarat jamban sehat”



KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL Nomor Responden : No 1 2 3 4 5 6 7



Tanggal : Pertanyaan



Anemia sering dialami ibu hamil. Dalam pengertian awam istilah anemia adalah tekanan darah rendah. Tanda dan gejala anemia antara lain mengalami pusing, badan lemah, cepat lelah, lesu dan pandangan berkunang-kunang terutama jika bangkit dari duduk Ibu hamil yang menderita anemia tidak perlu diobati karena merupakan bawaan kehamilan dan akan normal kembali setelah ibu melahirkan Salah satu sebab anemia adalah kurang mengkonsumsi makanan yang kaya akan zat besi Contoh makanan yang banyak mengandung zat besi antara lain tempe, tahu dan wortel Selain mengkonsumsi makanan sumber zat besi, ibu hamil juga harus minum tablet tambah darah Semua ibu hamil harus minum tablet tambah darah



Tablet tambah darah yang diminum ibu hamil adalah yang dibagikan di Posyandu Ibu hamil tidak boleh minum tablet tambah darah yang dibeli sendiri misalnya 9 merek Sangobion Ibu hamil mulai minum tablet tambah darah setelah usia kehamilan diatas 6 10 bulan Ibu hamil yang menderita anemia tidak akan mengalami penyulit apapun 11 saat melahirkan. 12 Ibu yang baru pertama kali hamil tuidak perlu minum tablet tambah darah Ibu hamil tidak boleh mengkonsumsi makanan hewani seperti telur, ikan, dan 13 daging karena dapat mempengaruhi janinnya. Ibu hamil yang mengalami mual dan muntah tidak perlu meminum tablet 14 tambah darah 15 Kebutuhan makanan ibu hamil sama dengan sebelum hamil Untuk mengetahui apakah ibu hamil berisiko kurang gizi maka dilakukan 16 pengukuran lingkar lengan Ibu hamil yang menderita kurang energi kronis berisiko melahirkan bayi yang 17 berat badannya rendah Ibu hamil yang menderita kurang energi kronis dapat diobati dengan minum 18 tablet tambah darah Ibu dengan badan yang gemuk pada waktu hamil harus mengurangi makan 19 untuk menurunkan berat badan Susunan hidangan bagi ibu hamil harus sesuai dengan pedoman gizi 20 seimbang untuk menjamin pertumbuhan janin Baik jika jawaban benar > 16 (80%) Cukup jika jawaban benar 12-16 (60%-80%) Kurang jika jawaban benar < 12 (60%) 8



Jawaban Benar Salah



INDIKATOR KADARZI KELUARGA IBU HAMIL NO 3



VARIABEL Makan beraneka ragam



DEFINISI OPERASIONAL Ibu hamil mengkonsumsi makanan pokok, lauk pauk, sayur dan buah setiap hari. Baik: Bila setiap hari makan lauk hewani dan buah. Belum Baik:



CARA PULDAT Menanyakan kepada ibu tentang konsumsi lauk hewani dan buah dalam menu keluarga selama 3 (tiga) hari terakhir.



Bila tidak setiap hari makan lauk hewani dan buah. Baik : bila sekurang-kurangnya dalam 1 hari keluarga makan lauk hewani dan buah Belum baik : bila tidak makan lauk hewani dan buah 4



5



Menggunakan garam Keluarga menggunakan garam beriodium untuk memasak setiap beriodium hari. Baik: Beriodium (warna ungu) Belum baik: Tidak beriodium (warna tidak berubah) Distribusi Tablet Baik: Tambah Darah Bila jumlah TTD yang diminum sesuai anjuran Belum baik: Bila jumlah TTD yang diminum tidak sesuai anjuran



Menguji contoh garam yang digunakan keluarga dengan tes iodina/tes amilum atau melihat label garam. Lihat catatan ibu hamil di bidan Poskesdes, bila tidak ada tanyakan pada ibu sambil melihat bungkus TTD



INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Indikator Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberi bayi ASI eksklusif Menimbang bayi dan balita Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok didalam rumah



Ya



Tidak



KRITERIA RUMAH SEHAT (DEPKES.RI.2006) Kriteria utama sebuah rumah agar dapat menjadi rumah yang sehat adalah terdapatnya sirkulasi udara yang baik dan cukup serta pencahayaan yang baik. Selain kedua kriteria utama ini, beberapa hal yang menjadi penunjang agar rumah kita menjadi rumah yang sehat adalah tersedianya system pembuangan kotoran yang baik, dan lingkungan tempat tinggal yang baik. Rumah yang sehat juga tidak hanya dari segi fisik rumahnya saja, namun suasana dirumah pun harus nyaman. 1. Kering Rumah dikondisikan dengan membangun sistem bangunan yang dikonstruksi dengan lingkungan dalam ruangan yang terkontrol. Bisa dilakukan dengan menjaga agar sistem saluran air, saluran pembuangan terjaga dengan baik.Begitu pun masalah perembesan dan kebocoran rumah, hendaknya diatur agar tidak terjadi. 2. Bersih Sistem bangunan yang dimiliki memungkinkan agar rumah bebas kotoran, debu, asap serta kontaminan lainnya. Rumah yang berada di dekat jalan raya jelas berbeda penangannya dengan rumah yang ada di kompleks persawahan. 3. Aman Rumah hendaknya dibangun dengan bentuk, fungsi, dan peralatan yang aman bagi penghuni. Konsep ergonomis di setiap piranti hendaknya juga dipikirkan dengan matang. Sisi keamanan adalah faktor yang penting, demi menghindari terjadinya kecelakaan di dalam maupun di sekitar rumah. 4. Bebas Kontaminasi Gunakan cat rumah dan produk-produk bangunan yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. Jauhi penggunaan formaldehida untuk meminimalisir kontaminasi anggota keluarga. 5. Memiliki Ventilasi Ventilasi berfungsi untuk memperlancar pertukaran udara segar. Standardnya harus ada di setiap ruangan. 6. Bebas dari hewan pengganggu Penghuni hendaknya menjaga agar setiap sudut rumah bebas dari hewan pengganggu seperti tikus, kecoa, cicak, dll. Hewan-hewan ini selalu berusaha untuk mencari makanan dan sarang di dalam rumah sehingga anda harus benar-benar ekstra bekerja keras untuk mengenyahkannya. 7. Terawat Rumah yang sehat adalah rumah yang setiap elemennya terawat dan terpelihara dengan baik. Para penghuni rumah hendaknya mengatur jadwal khusus untuk saling berbagi tugas melakukan tugas ini demi kepentingan bersama.



KRITERIA SUMUR YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN 1. Dinding sumur minimal sedalam 3 m dari permukaan lantai/tanah, dibuat dari tembok yang tidak tembus air/bahan kedap air dan kuat ( tidak mudah retak/longsor) untuk mencegah perembesan air yang telah tercemar ke dalam sumur. Ke dalaman 3 m diambil karena bakteri pada umunya tidak dapat hidup lagi. 2. Kira-kira 1,5 m berikut ke bawah, dinding dibuat dari tembok yang tidak disemen, tujuannya untuk mencegah runtuhnya tanah. 3. Diberi dinding tembok (bibir sumur), tinggi bibir sumur ± 1 meter dari lantai, terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air untuk mencegah agar air sekitarnya tidak masuk ke dalam sumur, serta juga untuk keselamatan pemakai. 4. Lantai sumur disemen/harus kedap air, mempunyai lebar di sekeliling sumur ± l,5 m dari tepi bibir sumur, agar air permukaan tidak masuk. Lantai sumur tidak retak/bocor, mudah dibersihkan, dan tidak tergenang air, kemiringan 1-5% ke arah saluran pembuanagan air limbah agar air bekas dapat dengan mudah mengalir ke saluran air limbah. 5. Sebaiknya sumur diberi penutup/atap agar air hujan dan kotoran lainnya tidak dapat masuk ke dalam sumur, dan ember yang dipakai jangan diletakkan di bawah/lantai tetapi digantung. 6. Adanya sarana pembuangan air limbah. Sarana pembuangan air limbah harus kedap air, minimal 2% ke arah pengolahan air buangan/peresapan. 7. Sebaiknya air sumur diambil dengan pompa.



SYARAT JAMBAN SEHAT (DEPKES.RI.2004) 1. Tidak mencemari sumber air minum, letak lubang penampung berjarak 10-15 meter dari sumber air minum. 2. Tidak berbau dan tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus. 3. Cukup luas dan landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari tanah di sekitarnya. 4. Mudah dibersihkan dan aman penggunannya. 5. Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan berwarna. 6. Cukup penerangan 7. Lantai kedap air 8. Ventilasi cukup baik 9. Tersedia air dan alat pembersih.



FORMULIR RECALL 24 JAM Responden



: Ibu Hamil



Pewawancara :



Nama Responden : WAKTU



MENU



Tanggal : BAHAN MAKANAN



URT



GRAM